LEMBAGA AKREDITASI MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT (LAM-KPRS)

Wisma 76, Lantai 22, Jl. Letjen S. Parman Kav. 76,
Slipi, Pal Merah, Jakarta Barat, DKI Jakarta, Kode Pos : 11410
Telepon 0811-1227-2727/0822-9898-2727 – Email pp@lam-kprs.id

SURAT TUGAS
Nomor :920/ST-SURV/LAM-KPRS/Set/X/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Direktur Utama Lembaga Akareditasi Mutu- Keselamatan Pasien
Rumah Sakit ( LAM-KPRS), memberi tugas Survei Akreditasi kepada :

NO NAMA TANGGAL BIDANG TUGAS

1. dr. WIDYASIH 08-09 November 1. Akses dan Kontiunitas Pelayanan (AKP)

PRITASARI, Sp.OG., 2022 2. Pengkajian Pasien (PP)
(K)-Obginsos, 3. Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP)
M.H.Kes. 4. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
HP : '085728289350 5. Pelayanan Kefamasian dan Penggunaan
Obat (PKPO)

2. dr. AMAN ARDJITO 08-09 November 1. Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS)
ENDARSO, SKM. 2022 2. Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan(MFK)
HP : '08179362678 3.
Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)
4.
(PSL) Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien (PMKP)
5.
Program Nasional (PROGNAS)
6.
Pendidikan dalam Pelayanan Kesehatan
(PPK)

3 Ns. SUNARTO, 08-09 November 1. Manajemen Rekam Medik dan Informasi

S.Kep., M.Kes. 2022 Kesehatan (MRMIK)
2. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
HP: '08122896796
3. Hak Pasien dan Pelayanan (HPK)
4. Komunikasi dan Edukasi (KE)
5. Sasaran Keselamatan Pasien
(SKP)
Untuk melaksanakan Survei Akreditasi Rumah Sakit pada:

Rumah Sakit : RS Islam Surabaya

Jenis/Kelas RS : Umum/B
Tanggal : 08-09 November 2022
Alamat : Jl. Jend A Yani 2-4 Surabaya
Narahubung : Ayu Kusuma Andriani ,SKM (Ayu
Telepon : 082234577413
Menggunakan standar akreditasi versi dan instumen akreditasi 2022.
1. Dalam melakukan survei wajib mentaati Etika Surveior.
2. Memastikan masing-masing Surveior telah mengunduh dokumen standar, elemen dan
instrument akreditasi berupa file excel dari https://lam-kprs.id/ paling lambat 2 (dua)
hari sebelum pelaksanaan Bimbingan.
3. Memberikan laporan penilaian paling lambat 2 (dua) hari setelah pelaksanaan surveior
dan memastikan hasil survei sudah diunggah melalui, https://lam-kprs.id/ Surveior
dilarang untuk menerima uang dari pihak Rumah Sakit dalam bentuk apapun.

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Revisi Penambahan bab dari surat 869/ST-SURV/LAM-KPRS/Set/X/2022

Jakarta, 11 Oktober 2022

LEMBAGA AKREDITASI MUTU – KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
Direktur Utama,

dr. Andi Wahyuningsih Attas, Sp.An, KIC, M.A.R.S

Pelaksanaan Survei Akreditasi
Jadwal Survei Akreditasi Rumah Sakit
Agenda Survei 2 hari 3 surveior

HARI PERTAMA

Waktu Surveior ke -1 Surveior Ke - 2 Surveior ke - 3

07.30 – 08.00 Surveior Meeting dengan Manajemen RS

08.00 – 08.30 Pembukaan

08.30 – 09.00 Presentasi Program PMKP RS

Kegiatan Telusur Kegiatan Telusur Pemeriksaan
09.00 – 12.00
Pasien Individual Pasien Individual Fasilitas
(Facility Tour)
12.00 – 13.00 ISOMA

13.00 – 14.00 Wawancara Pimpinan

Kegiatan Telusur Kegiatan Telusur Pemeriksaan

14.00 – 16.00
Pasien Individual Pasien Individual Fasilitas(Facility
Tour)
16.00 – 16.30 Pertemuan Surveior dengan Koordinator Akreditasi
RS

Meeting Surveior untuk merencanakan agenda hari berikut &

16.30 – 17.30 koordinasihasil survey hari ini

HARI KEDUA

Waktu Surveior Medis Surveior Keperawatan Surveior

Manajemen

08.00 – 09.00 Briefing Harian

Telusur Sistem
09.00 – 10.00 Telusur Sistem PPI Telusur PMKP
Pengelolaan Obat

Kegiatan Telusur Kegiatan Telusur Kegiatan

10.00 – 11.00 Pasien Individual Pasien Individual Telusur
Pasien
Individual
 Telaah Rekam Telaah Rekam Telaah
11.00 – 12.00
Medis Medis Rekam Medis

12.00 – 13.00 ISOMA

Kualifikasi Staf dan Kualifikasi Staf dan Kualifikasi Staf

13.00 – 14.00 Sesi Edukasi Sesi Edukasi danSesi
Edukasi

14.00 – 14.30 Pertemuan Tim Surveior

14.30 – 15.00 Laporan Surveior

15.00 – 16.00 Exit Conference