Kepada Yth.

Hal : Permohonan Permintaan

Resume Medis Dokter :…………………………
di ………………………………………
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama :
No RM :
Tgl Lahir :
No Telp :
Telah menjalani rawat inap / jalan poliklinik / IGD *) di Rumah Sakit Islam Surabaya A.Yani mulai
tanggal ………………………sampai dengan tanggal ……………………… Dengan ini memohon dan memberi
kuasa kepada dokter Rumah Sakit Islam Surabaya A.Yani yang telah merawat saya, untuk
memberikan keterangan tertulis mengenai segala sesuatu tentang rahasia kesehatan / penyakit
saya selama dirawat di Rumah Sakit Islam Surabaya A.Yani, pada tanggal tersebut di atas.
Untuk keperluan : ………………………………………………………………………..
Saya akan bertanggung jawab sepenuhnya atas akibat dibukanya rahasia tersebut dan saya
menyatakan tidak akan menuntut kepada dokter Rumah Sakit Islam Surabaya A.Yani di kemudian
hari. Demikian surat ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan dari pihak manapun.

*) : Coret yang tidak perlu

Surabaya, ………………………..20……..
Hormat saya,

Tanda tangan dan nama terang

Potong Disini

Nama :
No RM :
Tgl Lahir :

Pasien akan dihubungi oleh petugas Rumah Sakit apabila resume medis telah selesai dikerjakan.
Lembaran ini sebagai bukti untuk pengambilan berkas resume medis, harap disimpan.