Nama Pasien : …………………………………

Tanggal Lahir : …………………………………

No. Rekam Medis

FORMULIR PEMERIKSAAN TINDAKAN/ PEMERIKSAAN LABORATORIUM

ATAS PERMINTAAN SENDIRI

Saya yang bertada tangan dibawah ini :

Nama :

Hubungan :

Dengan ini, menyatakan bersedia/tidak bersedia* untuk dilakukan tindakan/pemeriksaan .............................................................. atas
permintaan sendiri sesuai dengan indikasi medis yang telah dijelaskan oleh dokter pemeriksa, kepada diri sendiri/ keluarga kami* :

Nama :

Tanggal Lahir :

Hubungan :

Dan saya tidak akan menuntut rumah sakit/berkeberatan di kemudian hari atau siapapun akibat dari keputusan yang telah saya buat ini.

Karawang, ...................................................... Karawang, ......................................................

Nama dan Tanda Tangan Pasien/Keluarga Nama dan Tanda Tangan Dokter

.................................................................. ..................................................................
*coret salah satu

Nama Pasien : …………………………………

Tanggal Lahir : …………………………………
No. Rekam Medis

FORMULIR PEMERIKSAAN TINDAKAN/ PEMERIKSAAN LABORATORIUM

ATAS PERMINTAAN SENDIRI

Saya yang bertada tangan dibawah ini :

Nama :

Hubungan :

Dengan ini, menyatakan bersedia/tidak bersedia* untuk dilakukan tindakan/pemeriksaan .............................................................. atas
permintaan sendiri sesuai dengan indikasi medis yang telah dijelaskan oleh dokter pemeriksa, kepada diri sendiri/ keluarga kami* :

Nama :

Tanggal Lahir :

Hubungan :

Dan saya tidak akan menuntut rumah sakit/berkeberatan di kemudian hari atau siapapun akibat dari keputusan yang telah saya buat ini.

Karawang, ...................................................... Karawang, ......................................................

Nama dan Tanda Tangan Pasien/Keluarga Nama dan Tanda Tangan Dokter

.................................................................. ..................................................................
*coret salah satu