Nama Pasien : …………………………………

Tanggal Lahir : …………………………………

No. Rekam Medis

SURAT PERNYATAAN PASIEN SUSPECT/PROBABLE/CONFIRMED-19

Setelah mendapatkan penjelasan mengenai kondisi pasien dari dokter, saya yang bertandatangan di
bawah ini :
Nama : .........................................................................................................................
Tanggal Lahir/Umur : .........................................................................................................................
Hubungan dengan pasien : .........................................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................................
No. Telpon : .........................................................................................................................

Adalah orang yang bertanggung jawab atas

Nama Pasien : .........................................................................................................................
No. Rekam Medis : .........................................................................................................................
Tanggal Lahir : .........................................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................................

Dengan ini, menyatakan MENYETUJUI hal-hal dibawah ini :

1. Pasien di tatalaksana sebagai pasien Suspect/Probable/Confirmed COVID-19
2. Pasien dirawat di ruang isolasi khusus pasien COVID-19 dan tidak bisa didampingi oleh keluarga
3. Keluarga harus tetap berada di area RS Citra Sari Husada, dan dapat dihubungi setiap saat.
4. Keluarga pasien menyetujui tindakan pemasangan kateter urin, selang makan (NGT), intubasi/alat
bantu napas (ETT dan ventilator) bila pasien terindikasi tindakan/pemasangan alat tersebut.
5. Bila pasien meninggal dunia, maka jenazah akan diperlakukan sesuai standar protokol COVID-19.

Demikian pernyataan ini, saya tanda tangani dengan sadar tanpa tekanan/paksaan dari pihak manapun.

Karawang, ......................
Dokter Pukul ..............................
Yang Menyatakan,

( .....................................) ( .....................................)

Saksi Saksi Pihak Keluarga

( .....................................) ( .....................................)