Nama Lengkap Pasein :…………………………….

Jl.Raya. Kosambi-Telagasari Km 3 Klari - Karawang (41371)

Tanggal Lahir :…………………………….
Telepon (0267) 437507 Fax (0267) 438681
Email :rs_citrasarihusada@yahoo.co.id Website : www.rscitrasarihusada.com

No.Rekam Medis :
FORM PERMINTAAN PRIVASI PASIEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...............................................................................
Alamat : ...............................................................................
Nomor Telepon : ................................................................................

Hubungan dengan Pasien : diri sendiri/ orang tua /anak/wali*)

1. Dengan ini menyatakan bahwa saya / orang tua / anak / wali *) mengijinkan / tidak
mengijinkan *) Rumah Sakit memberi akses bagi keluarga/kerabat/orang lain yang
bernama :
a. .........................................
b. .........................................
c. .........................................
d. .........................................
e. ......................................... dst
yang akan menengok / menemui saya.
2. Saya menginginkan / tidak menginginkan privasi khusus *) :
a. Pada saat wawancara klinis
b. Pada saat pemeriksaan fisik
c. Pada saat perawatan
d. Lain-lain

Karawang,.........-...........-20.....

Pasien/Keluarga/Wali

(....................................)

*) Coret yang tidak perlu