Nama Pasien : …………………………………

Tanggal Lahir : …………………………………

No. Rekam Medis

FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI COVID-19

Nama Fasyankes :
Nama Pewawancara :
Tempat Tugas :
Tgl wawancara :
HP Pewawancara :

A IDENTITAS PASIEN        
Nama pasien :
Nomor ID :
  Nomor KTP :  
  Kriteria :  KASUS SUPEK
 KASUS PROBABLE
 KASUS KONFIRMASI
 KONTAK ERAT
  Nama orang tua / KK :  
  Tgl lahir /Bln / Thn :  
  Umur (THN - BULAN) :   THN / BULAN
  Jenis Kelamin :  
  Alamat (lengkap) Domisili :  
  RT/RW    
  Desa / Kelurahan :  
  Kecamatan :  
  Kabupaten :  
  HP :  
  Pekerjaan :  
  Alamat Tempat Kerja (Posisi Kerja / Alamat) :  
  Longitude :  
  Latitude :
 

B INFORMASI KLINIS        
Tanggal pertama kali timbul gejala (Onset)

Riwayat Demam :   ( YA / TIDAK / TIDAK TAHU)

  Demam (suhu) :   ᵒC  
  Batuk :   ( YA / TIDAK / TIDAK TAHU)
  Pilek :   ( YA / TIDAK / TIDAK TAHU)
  Sakit tenggorokan :   ( YA / TIDAK / TIDAK TAHU)
  Sesak napas :   ( YA / TIDAK / TIDAK TAHU)
  Sakit kepala :   ( YA / TIDAK / TIDAK TAHU)
  Lemah (malaise) :   ( YA / TIDAK / TIDAK TAHU)
  Nyeri otot :   ( YA / TIDAK / TIDAK TAHU)
  Mual atau muntah :   ( YA / TIDAK / TIDAK TAHU)
  Nyeri abdomen :   ( YA / TIDAK / TIDAK TAHU)
  Diare :   ( YA / TIDAK / TIDAK TAHU)
  Lainnya. Sebutkan :      
           
  Kondisi Penyerta        
  Hamil :   ( YA / TIDAK / TIDAK TAHU)
  Diabetes :   ( YA / TIDAK / TIDAK TAHU)
  Penyakit Jantung :   ( YA / TIDAK / TIDAK TAHU)
  Hipertensi :   ( YA / TIDAK / TIDAK TAHU)
  Keganasan :   ( YA / TIDAK / TIDAK TAHU)
  Gangguan Imunologi :   ( YA / TIDAK / TIDAK TAHU)
 Nama Pasien : …………………………………
Tanggal Lahir : …………………………………
No. Rekam Medis

  Gagal Ginjal kronis :   ( YA / TIDAK / TIDAK TAHU)

  Gagal Hati Kronis     ( YA / TIDAK / TIDAK TAHU)
PPOK :   ( YA / TIDAK / TIDAK TAHU)
Lainnya (sebutkan)

Diagnosis :
Pneumonia (Klinis atau radiologi) :   ( YA / TIDAK / TIDAK TAHU)
ARDS (Acute Respiratory Distress Sydrome) :   ( YA / TIDAK / TIDAK TAHU)
Diagnosis lainnya, sebutkan :   ( YA / TIDAK / TIDAK TAHU)

Apakah pasien mempunyai diagnosis atau :   ( YA / TIDAK / TIDAK TAHU)

etiologi lain untuk penyakit pernafasannya?
Jika Ya, sebutkan :

Apakah pasien di rawat di Rumah Sakit :   ( YA / TIDAK / TIDAK TAHU)

bila Ya, nama RS terakhir :
tanggal masuk RS terakhir :
Ruang Rawat :
Tindakan Perawatan :
1). Di rawat di ICU :   ( YA / TIDAK / TIDAK TAHU)
2). Intubasi :   ( YA / TIDAK / TIDAK TAHU)
3). Penggunaan EMCO :   ( YA / TIDAK / TIDAK TAHU)
Jika ada, nama RS sebelumnya :
Status pasien terakhir :  SELESAI ISOLASI/ SEMBUH
 MASIH SAKIT
 MENINGGAL)
Tanggal :

C INFORMASI PEMERIKSAAN PENUNJANG        

Tgl Pengambilan Tgl Pemeriksaan Hasil (Spesimen

Jenis Pemeriksaan / Spesimen  
Spesimen (1 & 2) (Spesimen 1 & 2) ke-1 & 2)

Laboratorium konfirmasi        
1. Nasopharyngeal (NP) Swab        
2. Oropharyngeal (NP) Swab        
3. Sputum        
4. Serum        
         
Pemeriksaan Lain        
1. Darah        
2. Serum        
3. Lain, sebutkan        

D FAKTOR KONTAK / PAPARAN        

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat :  
perjalanan ke luar negeri ( YA / TIDAK / TIDAK TAHU)

Negara :
Kota :
Tanggal Perjalanan :
Tanggal tiba di Indonesia :

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat :  

perjalanan ke area trasmisi lokal ( YA / TIDAK / TIDAK TAHU)
 Nama Pasien : …………………………………
Tanggal Lahir : …………………………………
No. Rekam Medis

Provinsi :
Kota :
Tanggal Perjalanan :
Tanggal tiba di tempat sekarang :
  Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat tinggal ke :  
area trasmisi lokal ( YA / TIDAK / TIDAK TAHU)

  Provinsi :  
  Kota :  
  Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak dengan :  
kasus Suspek/ Probable COVID-19 ( YA / TIDAK / TIDAK TAHU)

  Nama :  
  Alamat :  
  Hubungan Tgl Kontak pertama :  
  Hubungan Tgl Kontak terakhir :  
  Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak erat :  
dengan kasus konfirmasi dan Probable COVID-19 ( YA / TIDAK / TIDAK TAHU)

Nama :
Alamat :
Hubungan Tgl Kontak pertama :
Hubungan Tgl Kontak terakhir :
Apakah pasien termasuk cluster ISPA berat (demam dan :  
pneumonia membutuhkan perawatan Rumah Sakit) yang tidak
diketahui penyebabnya dimana kasus COVID-19 diperiksa? ( YA / TIDAK / TIDAK TAHU)

  Apakah pasien memiliki hewan peliharaan? :   ( YA / TIDAK / TIDAK TAHU)

Jika Ya, sebutkan:   (Anjing - Kucing - Hewan Lain,
  sebutkan)
Apakah pasien seorang petuga kesehatan? :   ( YA / TIDAK / TIDAK TAHU)

Jika Ya, alat pelindung diri)APD) apa yang dipakai

Gown :   ( YA / TIDAK / TIDAK TAHU)
Masker Medis :   ( YA / TIDAK / TIDAK TAHU)
Sarung tangan :   ( YA / TIDAK / TIDAK TAHU)
Masker NIOSH - N95, AN EU STANDAR FFP2 :   ( YA / TIDAK / TIDAK TAHU)
FFP3 :   ( YA / TIDAK / TIDAK TAHU)
Kacamat pelindung (goggle) :   ( YA / TIDAK / TIDAK TAHU)
Tidak memakai APD :   ( YA / TIDAK / TIDAK TAHU)
Apakah melakukan prosedur yang menimbulkan aerosol? :   ( YA / TIDAK / TIDAK TAHU)
Lain-lain, sebutkan

Karawang, ......................................................
Nama dan Tanda Tangan Dokter

..................................................................