PERMOHONAN SECOND OPINION

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
:
Tgl. Lahir / Umur

: . / tahun

L/P

Alamat

No. KTP/SIM
:
Telah mendengar penjelasan dari dokter mengenai kondisi medik saya/suami/ isteri/anak/orang
tua/saudara kandung *) :
Nama
:
Tgl. Lahir / Umur

: . / .. tahun

L/P

No. Rekam Medik :

Dirawat Dokter

Diagnosis

Hasil Pemeriksaan :
Dengan ini saya memohon untuk mendapatkan second opinion dari dokter ahli yang bertugas di
dalam/ luar *) RS Mardi Rahayu Kudus.
Nama Dokter
:
Ahli

Rumah Sakit

: ................................................................................

Demikian persetujuan ini dibuat dengan penuh kesadaran, tanpa paksan dari manapun, termasuk
biaya yang akan dikenakan.

Saksi saksi

Kudus, Pukul .. Wib

DPJP
Yang membuat
pernyataan

1.(________________)

2.(________________)

(________________)

(________________)

Nama & tanda tangan

Keluarga Pasien

Nama & tanda tangan

Bidan/Perawat

Nama & tanda tangan

Nama & tanda tangan

NB : *) coret yang tidak perlu

Form/MP/YM/04.06/Rev.00