PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO NOMOR RM :

RSUD KRT. SETJONEGORO NAMA :

Jln. Rumah Sakit No. 1 Wonosobo 56311 TGL LAHIR & UMUR :
Telp (0286) 321091 Fax 323873 ALAMAT :

FORMULIR REKONSILIASI OBAT

Tanggal Masuk :

Daftar Obat Yang Dibawa Pasien

Obat yang dikonsumsi dirumah, termasuk yang diresepkan, vitamin, herbal dll)

Dilanjutkan Pada Dilanjutkan Pada

No Obat - obatan Dosis Signa Alasan / Indikasi Obat Saat Dirawat? Saat Pulang?

□Ya □Tidak □Ya □Tidak

□Ya □Tidak □Ya □Tidak
□Ya □Tidak □Ya □Tidak
□Ya □Tidak □Ya □Tidak
□Ya □Tidak □Ya □Tidak
□Ya □Tidak □Ya □Tidak
□Ya □Tidak □Ya □Tidak
□Ya □Tidak □Ya □Tidak
□Ya □Tidak □Ya □Tidak
□Ya □Tidak □Ya □Tidak
□Ya □Tidak □Ya □Tidak
□Ya □Tidak □Ya □Tidak
□Ya □Tidak □Ya □Tidak
□ Saat ini tidak mengkonsumsi obat
□ Membawa obat dari rumah

Dokter

( dr………………………………)
Tanda Tangan & Nama Terang

DRM 4.2.21/Jan/2015 DRM 4.2.21

 Formulir Rekonsiliasi Obat
Nama :
Alamat
Tanggal Lahir :
No RM :

A. Daftar Obat Yang dibawa Pasien

Obat yang dikonsumsi di rumah, termasuk yang diresepkan, vitamin, herbal, dll)
Waktu Alasan/ Dilanjutkan pada Dilanjutkan pada
No Obat-obatan Dosis Pembe indikasi obat saat rawat inap? saat pulang ?
rian
Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Saat ini tidak mengkonsumsi obat
Membawa obat dari rumah

B. Daftar obat yang diberikan saat dirawat

No Nama Obat

C. Daftar obat yang dibawa oleh pasien pulang

Aturan
No Nama Obat Dosis Jumlah Pemakaian

Petugas Kesehatan
………………………………