Nama Pasien :

Tanggal lahir :
(Mohon isi / tempelkan stiker pasien)

Radjak Hospital :___________

FORMULIR EDUKASI PEMBERIAN PRODUK DARAH

1. Yang bertanda tangan di bawah ini menyetujui untuk dilakukan tindakan pada diri saya
berupa :
Tindakan transfusi darah atau tindakan administratif yang berhubungan dengan
pemberian produk darah.

Komponen darah segar : (beri tanda “√” pada kotak yang tersedia)
□ Sel darah Merah/PRC □Thromboferesis □ Trombosit Consentrate/TC
Packed Red Cells Thrombo Apheresis Platelets Concentrate
□ Plasma Beku/FFP □ Whole Blood □ PRC Leucodepleted
Fresh Frozen Plasma
□ Cryoprecipitate

Atau produk plasma lainnya : ..................................... (tulis nama produk lain dengan
jelas)
Yang disarankan oleh dokter : .....................................................................................

2. Cara kerja, tujuan, komplikasi serta risiko yang mungkin terjadi dari tindakan tersebut
telah dijelaskan pada saya oleh dokter tersebut di atas.
Saya juga telah dijelaskan mengenai :
- Manfaat dari tindakan yang dilakukan seperti : .............................................................
- Pilihan tindakan alternatif seperti : ...............................................................................
3. Risiko dari tindakan yang ditawarkan :
a. Risiko yang dapat terjadi antara lain : reaksi alergi, demam, pusing/sakit kepala, mual
muntah, kejang, sesak napas, nyeri dada, nyeri pinggang, kulit kemerahan, jantung
berdebar dan shock.
b. Risiko lainnya yang dapat terjadi : ...............................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
4. Komplikasi, kondisi yang tak terduga dan hasil yang diperoleh.
Saya menyadari sepenuhnya bahwa pada tindakan transfusi darah, berbagai risiko dan
komplikasi yang tidak didiskusikan sebelumnya mungkin dapat timbul. Saya juga
menyadari bahwa selama berlangsungnya tindakan tersebut ada kemungkinan timbulnya
kondisi-kondisi yang tidak diduga dimana hal tersebut memerlukan tindakan-tindakan
medis lainnya, untuk itu saya menyetujui dilakukannya tindakan tersebut apabila
diperlukan. Selanjutnya saya menyadari bahwa tidak ada jaminan atau janji yang
diberikan kepada saya sehubungan dengan hasil segala tindakan dan atau perawatan.

035-FORM-PYM-I-2022
 Nama Pasien :
Tanggal lahir :
(Mohon isi / tempelkan stiker pasien)

Disetujui oleh pasien,

(Tempat, Tanggal) Jam ....................... WIB
........................, ......................20 ....

................................................. .............................................
Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan saksi keluarga dan nama jelas

............................................. ...............................................
Tanda tangan dokter dan nama jelas Tanda tangan saksi pihak RS dan nama jelas

Bila pasien berusia dibawah 21 tahun atau tidak dapat memberikan persetujuan karena alasan
lain (*) tidak dapat menandatangani surat di atas, pihak Rumah Sakit dapat mengambil
kebijakan dengan memperoleh tanda tangan dari orangtua, pasangan, anggota keluarga
terdekat atas wali dari pasien.
*Jelaskan alasan lainnya ...........................................................................................................

Saya orangtua / pasangan / keluarga terdekat / wali (coret yang tidak perlu) dari
pasien : .........................................................................................................................................
.......
- Membenarkan bahwa saya memiliki hak untuk menandatangani informed consent
atas nama pasien.
- Telah membaca, memahami, dan menerima semua informasi pada formulir
persetujuan ini.
- Memastikan bahwa saya telah diberi penjelasan dan mengerti dengan baik tentang
tindakan tersebut

Tempat, Tanggal Jam ....................... WIB

........................, ......................20 ....

................................................. .............................................
Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan saksi 1 dan nama jelas

............................................. ...............................................
Tanda tangan dokter dan nama jelas Tanda tangan saksi 2 dan nama jelas

035-FORM-PYM-I-2022