Radjak Hospital : ________________________

FORMULIR PERMINTAAN PENERJEMAH

Nama Pasien:…………………………No.RM :…………………………

Bahasa Pengantar : Indonesia / Inggris / Daerah………………. / Lain-lain

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :…………………………………………………………………………………………
Alamat :…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
No. Telp. : ………………………………………………………………………………………
Hubungan dengan pasien : Orang tua / anak / wali* /………………………………………….
Dengan ini menyatakan bahwa pasien tersebut tidak dapat berkomunikasi dalam Bahasa Indonesia.
Oleh sebab itu, kami mohon untuk disediakan tenaga penerjamah Bahasa……………………………...
selama pasien mendapatkan perawatan di Radjak Hospital Salemba.

Jakarta, …………………………………………….

Petugas Admisi, Keluarga / Wali

(………………………………………..) (………………………………………..)

*Coret yang tidak perlu

013-FORM-CR-IX-2022