FORMULIR CUTI PASIEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
No. Rekam Medik :
Hubungan dengan Pasien* : Diri sendiri Suami Istri Anak
Ayah Ibu
Ruang Perawatan :
Dokter yang Merawat :
Alasan Cuti :
Alamat / Tujuan Cuti :
No. Telp. Yang Bisa Dihubungi :
Bermaksud Cuti dari Tgl. :………Jam : ………….. s/d Tgl. : ………………. Jam : ……..……….

Bila terjadi hal-hal yang tidak diharapkan selama saya cuti terutama yang menyangkut dengan kondisi
kesehatan saya, maka tidak menjadi tanggung jawab pihak RS dr. Abdul Radjak Salemba.
Demikian surat permintaan cuti ini dan atas kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.

Jakarta,……………. Jam :…….

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan,

Perawat ruangan DPJP / Dokter Jaga Pasien / Keluarga Pasien

(……….…………….) (..…………………….) (………….………….)

*) Formulir ini disimpan dalam Berkas Rekam Medis Pasien.

039-FORM-PYM-II-2023