DAFTAR CHECKLIST FORMULIR REKAM MEDIS

Dr. ABDUL RADJAK SALEMBA

No. RM : Tgl Masuk : DPJP :

Nama Pasien : Tgl Keluar : Ruangan/Kelas :

ADA LENGKAP/TIDAK
NO NAMA FORMULIR KET.
SISTEM MANUAL LENGKAP TIDAK
PEMULASARAN DAN AMBULANCE
1 Pemulasaran ( SKM )
2 Transport Ambulance
3 Formulir Pasien dirujuk
VK (VERLOS KAMER), PONEK
4 Formulir Bayi Lahir ( SKL )
5 Formulir Maternal
INSTALASI GAWAT DARURAT
6 Discharge Summary IGD
7 Triase Gawat Darurat
8 Formulir Pemeriksaan Epidemiologi
RAWAT INAP
9 Surat Keterangan Kontrol
10 Surat Izin Pulang
11 Formulir Pengantar Rawat Inap
12 Surat Keterangan Rawat Inap
13 Resume Medis
14 Catatan Perkembangan Terintegrasi (CPPT)
15 Lembar Konsultasi
16 Lembar Balasan Konsultasi
17 Keterangan Pasien Pulang
Formulir Informasi dan Edukasi Pasien dan Keluarga
18 Terintegrasi
19 Formulir Transfer Pasien Internal/Eksternal
20 Asuhan Gizi
21 Catatan Pengobatan
22 Checklist Sebelum Pemberian Transfusi
Formulir Persetujuan Pemberian Darah dan Produk
23 Darah
24 Catatan Pelaksanaan Transfusi
25 Cheklist Penerimaan pasien Rawat Inap di Ruangan
26 Formulir Surveilens Infeksi RS
27 Persetujuan Tindakan Kedokteran
28 Persetujuan Tindakan Anastesi
004-FORM-MR-XII-2022
 29 Penolakan Tindakan Kedokteran
30 Formulir DNR
31 Formulis Pasien APS
32 Resep
OK (OPERATIE KAMER)
33 Laporan Operasi
34 Laporan Anastesi
Catatan keperawatan Peri Operatif (Intra dan Pasca
35 Operatif)
36 Catatan keperawatan Pra Operasi
37 Formulir Pra Anastesi / Sedasi
38 Penanda Area Operasi ( Site Marking )
39 Checklist Keselamatan Pasien Operasi
40 Observasi Tanda- tanda vital di Ruang Recovery
PENUNJANG
41 Hasil EKG/CTG/USG
42 Hasil tes Radiologi
43 Hasil Laboratorium
44 Kartu kantong Darah
ADMISSION
45 Formulir Pre Admisi
46 General Consent
47 Formulir Deposit
Formulir Komunikasi Informasi dan Edukasi
48 Pendaftaran
49 Surat Pernyataan
50
51
52
53
54
Jakarta , .................................... 20.........
Petugas yang memeriksa kelengkapan
Ka. Ruangan / PJ. Shift, Rekam Medis,

(.......................................................) (.......................................................)
Tanda Tangan dan Nama Jelas Tanda Tangan dan Nama Jelas

004-FORM-MR-XII-2022