Anda di halaman 1dari 1

SURAT PEMBERITAHUAN DOKTER TIDAK PRAKTEK / IZIN

PADA POLIKLINIK (UMUM / GIGI / SPESIALIS)

Nama Dokter : ……………………………………………………


Spesialisasi / Sub. : ……………………………………………………
Tanggal : ……………………………………………………
Alasan : ……………………………………………………
……………………………………………………
Pengganti Praktek Poliklinik : ………………………………….
Pengganti Visite Ruang Perawatan : ………………………………….
Pengganti Operasi / Tindakan : ………………………………….

Jakarta, ………………….

Pemohon Mengetahui

(…………………..) (…………………..)

010-FORM-URJ-IX-2021

Anda mungkin juga menyukai