Potong gross
Potong blok
Pemulasan
Diagnosis
:
:
:
:
:
Keterangan Pasien
Nama
: . Laki-laki / Wanita
Umur
Agama
Nomor Register
Pekerjaan
Alamat
: Telepon :
Diperoleh dari
Histopologi
Sitologi
Histokimia
Imunohistokimia
FNAC
dll ..
Operasi
Insisi
Sediaan hapus
Biopsi
Kuretase
dll ..
Eksisi
FNAC
Asites
Pleura
TTB
Sputum
Urine
dll ..
Formalin 10 %
Alkohol 96 %
dll ..
Formalin buffer 10 %
Alkohol 50 %
Lokasi Jaringan
Keterangan Klinik
(Hasil Pemeriksaan
Radiologi dan
Pemeriksaan lainnya)
Diagnosis Klinik
Nomor Pemeriksaan Pa
terdahulu
., .
Dokter yang mengirim,
(...)