Anda di halaman 1dari 2

Terima

Potong gross
Potong blok
Pemulasan
Diagnosis

:
:
:
:
:

FORMULIR PEMERIKSAAN PATOLOGI ANATOMI


Dokter Pengirim

Rumah Sakit / Klinik

SMF / Ruang / Poliklinik

Keterangan Pasien
Nama

: . Laki-laki / Wanita

Umur

: ..Tahun / Bulan / Hari

Agama

Nomor Rekam Medik

Nomor Register

Pekerjaan

Alamat

: Telepon :

Keterangan Bahan Yang Dikirim


Permintaan Pemeriksaan

Diperoleh dari

Histopologi

Sitologi

Potong beku (VC)

Histokimia

Imunohistokimia

FNAC

dll ..

Operasi

Insisi

Sediaan hapus

Biopsi

Kuretase

dll ..

Eksisi

FNAC

Asites

Pleura

TTB

Sputum

Urine

dll ..

Formalin 10 %

Alkohol 96 %

dll ..

Formalin buffer 10 %

Alkohol 50 %

Lokasi Jaringan

Keterangan Klinik

(Hasil Pemeriksaan
Radiologi dan
Pemeriksaan lainnya)

Diagnosis Klinik

Haid yang terakhir

Nomor Pemeriksaan Pa
terdahulu

., .
Dokter yang mengirim,

(...)

Anda mungkin juga menyukai