Nama Pasien :

Tanggal lahir :
No RM :
Ruangan :

FORMULIR MEMILIH DOKTER PENANGGUNG JAWAB PASIEN (DPJP)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tanggal Lahir :

Alamat :

Diri sendiri / Suami / Ayah / Ibu / Anak / Kakak / Adik dari pasien :

Nama :

Tanggal Lahir :

No. RM :

Dengan ini menyatakan :

1. Telah menerima dan memahami informasi mengenai dokter penanggung

jawab pasien selama di Rumah Sakit Medika Stannia

2. Berdasarkan hal tersebut diatas saya memilih dokter ……………………….

Sebagai Dokter Penanggung Jawab Pasien.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Sungailiat, ……………….

Petugas RS Saya yang menyatakan,

(………………………..) (………………………..)

RM 47/VII/A/2019

Melayani Dengan Sepenuh Hati