RUMAH

® SAKIT UMUM BUNDA MULIA

Jl. Abdi Setia Bakti No. 3 Kisaran Telp : 081264299098 Fax :
ASAHAN - SUMATERA UTARA

IDENTITAS PASIEN

NO. RM :

NO. RM diisi oleh petugas

Nama Pasien :

Tgl. Lahir / Umur / Jenis Kelamin : / tahun Lk Pr

Pekerjaan :

Pendidikan :

Status Perkawinan : Tidak Kawin Kawin Duda Janda

Alamat :

Telp. / HP :

Nama Keluarga Pasien :

Hubungan Dengan Pasien : ………………………………………

Alamat :

Telp. / HP :

Tanggal Masuk :

Jam Tiba RS : ……… wib

Suku / Bangsa / Agama : ……………………………………………………………….

Nama Dokter IGD :

Nama Dokter Merawat :

(Diisi dengan huruf cetak dan jelas)

Pasien / Keluarga Pasien Petugas

( ………………………… ) ( ………………………… )
Nama & tanda tangan Nama & tanda tangan
RM 001/IV/2017