RUMAH SAKIT UMUM BUNDA MULIA

Jl. Abdi Setia Bakti No. 3 Kisaran 21212 Asahan – Sumatera Utara
Telp :081264299098, Fax :
Email : rsbundamulia@yahoo.com, Website :

PENGKAJIAN AWAL KEBIDANAN No. RM : …………………………………………

ANTE, INTRA, POST PARTUM Nama : …………………………………………
PASIEN RAWAT INAP Tgl. Lahir / Umur : ………………………………. ( Lk/Pr )

1. ASESMEN INFORMASI :
Data Umum :
Tiba di Ruangan : Tanggal ……/……/…… Pukul : ……
Asesmen : Tanggal ……/……/…… Pukul : ……
Cara masuk : Jalan Kursi roda Brankar ……………
Asal Masuk : UGD Poliklinik ……………..

Data Kebidanan Waktu Masuk :

G ………. P ………. A ………. HPHT : …………… Taksiran Partus : ……………...
Dikirim oleh : Dokter Bidan Datang sendiri ……………...
Riwayat ANC : Dokter Bidan Tidak pernah
Gerakan janin : Ada Tidak
Berat badan sekarang : …… kg Tinggi badan : …… cm Golongan darah : ……
Berat badan sebelum hamil : …… kg Tidak pernah ditimbang
Masalah selama kehamilan : Tidak ada Ada : ……………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Keluhan Utama : ……………………………………………………………………………………………
Riwayat Kehamilan Dan Persalinan
Usia Tempat & Jenis BBL / PB Jenis ASI Umur
No
Kehamilan Penolong Persalinan ( kg / cm ) Kelamin Ekslusif Sekarang

Riwayat Kesehatan
Kebiasaan merokok : Tidak Ya ………. batang / hari
Minuman beralkohol : Tidak Ya
Obat – obat terlarang : Tidak Ya, Jenis ……….……….……….………
Makan : …… / hari Nafsu makan : Meningkat Menurun Normal
Senam hamil : Tidak Ya
Kesulitan untuk berkemih : Tidak Ya : ……….……….……….……….
Penyakit yang pernah diderita :
Nyeri : Ya Tidak
Nyeri mempengaruhi : Tidur Aktifitas fisik Emosi Konsentrasi
Napsu makan Hubungan dengan orang lain

RM 068/IV/2017
 RUMAH SAKIT UMUM BUNDA MULIA
Jl. Abdi Setia Bakti No. 3 Kisaran 21212 Asahan – Sumatera Utara
Telp :081264299098, Fax :
Email : rsbundamulia@yahoo.com, Website :

No Lokasi Skala Lama Faktor Pencetus Kualitas Frekuensi Faktor Pereda

Bergerak Terbakar Menetap Istirahat
Banyak aktivitas Tumpul Intermiten Kompres panas
Saat menarik nafas Tertekan Kompres dingin
Suhu panas Menjalar Obat-obat
Stres fisik Tajam Memegang area nyeri
Stres emosi Tertusuk Berdoa
……………….. ………………..

Respon Kognitif :
Apakah pasien mengerti tentang kehamilan : Ya Tidak
Pasien / keluarga menginginkan informasi tentang : ……………………………………………………………
……………………………………………………. ……………………………………………………………
Status Psikologi :
Tenang Marah Sedih Meringis Menangis ………………..
Kehamilan diharapkan : Ya Tidak
Status Sosial : Tinggal bersama : Suami Orang tua Mertua ………………..
Orang yang membantu setelah di rumah : ……………………………………………………………………

Status : Apakah selama hamil masih dapat beribadah : Ya Tidak

Spiritural
Apakah perlu pelayanana spiritual ? : Tidak Ya Didoakan oleh : …………………...
Bimbingan rohani, oleh : ………………………………………………………………………………...
Keyakinan dan nilai-nilai khusus pasien dan keluarga yang berhubungan dengan pelayanan kesehatan :
Tidak ada Ya : …………………………………………………………………………………………
Perencanaan Pemulangan Kritis ( untuk pasien yang tidak mampu merawat diri sendiri dan bayinya ketika pulang)
Kebutuhan pelayanan kebidanan : Pemberian obat Perawatan post partum
berkelanjutan
Perawatan luka Perawatan bayi ……………………………
Yang membantu perawatan setelah di rumah : ………………………………………………………………
Pemeriksaan Penunjang Sebelumya : Tidak ada Ada : ……………………….............
………………………………………………………………………………………………………………………
Pemeriksaan Fisik Ante Dan Intra Partum :
Keadaan umum : Baik Sedang Berat
Kesadaran : Compos mentis Somnolen Sopor Coma
Tekanan darah : …… mmHg Nadi : …… x/mnt Pernapasan : .…x/mnt suhu : ….. ºC
Mata : Konjungtiva : Anemis Tidak anemis Sklera : Ikterus Tidak ikterus
Payudara : Puting : Menonjol Datar Colostrum : Ada Tidak
Perut : Luka bekas operasi : Ada Tidak Massa : Ada Tidak
Leopold I : …………………………………………………………………………………………………
Leopold II : …………………………………………………………………………………………………
Leopold III : …………………………………………………………………………………………………
Leopold IV : …………………………………………………………………………………………………
Djj : ………... Reguler Ireguler His : ………………………………………
Periksa dalam : …………………………………………………………………………………………………
Ekstremitas atas : Oedema Cvanosis Tidak ada keluhan

RM 068a/IV/2017
 RUMAH SAKIT UMUM BUNDA MULIA
Jl. Abdi Setia Bakti No. 3 Kisaran 21212 Asahan – Sumatera Utara
Telp :081264299098, Fax :
Email : rsbundamulia@yahoo.com, Website :

2. MASALAH KEBIDANAN ANTE PARTUM * :

G… P... A… Gravida ….. minggu. Ku ibu baik, G… v P… A… Preeklamsi
janin baik.
G… P... A… Hamil diluar kandungan G… P… A… Eklamsi
G… P... A… Hiperemisis gravidarum G… P… A… Ketuban pecah
dini
G… P... A… Abortus incomplit G… P… A… Mola
hidatidosa
G… P... A… Placenta previa …………………………………………
G… P... A… Prematur kontraksi

Kisaran : ....../....../.......... Pukul : .............

Nama dan tandatangan bidan

( ........................................... )

RM 068b/IV/2017
 RUMAH SAKIT UMUM BUNDA MULIA
Jl. Abdi Setia Bakti No. 3 Kisaran 21212 Asahan – Sumatera Utara
Telp :081264299098, Fax :
Email : rsbundamulia@yahoo.com, Website :

Proses Persalinan :
 RUMAH SAKIT UMUM BUNDA MULIA
Jl. Abdi Setia Bakti No. 3 Kisaran 21212 Asahan – Sumatera Utara
Telp :081264299098, Fax :
Email : rsbundamulia@yahoo.com, Website :

Kala I : Tanggal : ……../……../…….. Pukul : ……..

Masalah : Tidak ada Ada ……….……….……….……….……….……….……….………
Penatalaksanaan : ……….……….……….……….……….……….……….……….……….……….……

Kala II : Tanggal : ……../……../…….. Pukul : ……..

Episiotomi : Tidak Ya, indikasi : …………………………………………………
Gawat janin : Tidak Ya, tindakan yang dilakukan : ……………………………………..
…………………………………………………………………………
Distosia bahu : Tidak Ya, tindakan yang dilakukan : …………………………………..
…………………………………………………………………………
BB bayi : ………… gram PB bayi : ………… cm Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan
APGAR : 1 menit : ………………… 5 menit : ……………………….

Kala III : Tanggal : ……../……../…….. Pukul : ……..

Inisiasi menyusui dini : Ya Tidak : ……………………………………………
Pemberian oksitocin 10 10
: Ya Tidak : ……………………………………………
Peregangan tali pusat terkendali : Ya Tidak : ……………………………………………
Massage fundus uteri : Ya Tidak : ……………………………………………
Placenta lahit lengkap : Ya Tidak, tindakan : …………………………………….
………………………….……………………………………..
Laserasi/episiotomy ** : Tidak Ya, dimana : ..………………….. derajat : 1 / 2 / 3 / 4 **
Penjahitan : Tidak Ya, ( dengan / tanpa ) ** anestesi
Atonia uteri : Tidak Ya, tindakan : ………………………………………………
………………………….……………………………………………
Jumlah pendarahan : ………… cc

Kala IV
Observasi post partum : Tanggal : ……../……../…….. Pukul : ……..
Tekanan darah : ........ mmHg Nadi : ....... x/mnt Pernapasan : ........ x/mnt Suhu : ....... ºC
TFU : …………… CU : …………. Kandung kemih : ……… Perdarahan : ……… cc
Observasi 2 jam post partum : Tanggal : ……../……../…….. Pukul : ……..
Tekanan darah : ............. mmHg Nadi : ............. x/mnt Pernapasan : .......... x/mnt Suhu : ........ ºC
TFU : …………… CU : ………… Kandung kemih : ……….. Perdarahan : …… cc

Nama dan tandatangan bidan

( ........................................... )

RM 068c/IV/2017
 RUMAH SAKIT UMUM BUNDA MULIA
Jl. Abdi Setia Bakti No. 3 Kisaran 21212 Asahan – Sumatera Utara
Telp :081264299098, Fax :
Email : rsbundamulia@yahoo.com, Website :

Pemeriksaan Fisik Post Partum

Tanggal : ……../……../…….. Pukul : ……..
Keadaan Umum : Baik Sedang Berat
Kesadaran Compos mentis Somnolen Sopor Koma
Tekanan darah ......... mmHg Nadi : ....... x/mnt Pernapasan : ........ x/mnt Suhu : ..... ºC
Mata : Konjungtiva : Anemis Tidak anemis
Sklera : Ikterus Tidak ikterus
ASI : Ada Tidak
Perut : Tinggi fundus uteri : ……………… CU : ………………
Luka bekas operasi : Ada Tidak
Lochea : Jumlah : ……… cc Warna : ……………….. Bau : ………………..
Perinium : Utuh Episiotami, kebersihan : …………………………………
Keadaan kandung kemih : Penuh Kosong
Ekstremitas bawah : Tidak ada keluhan Ada keluhan : …………………………………
Pemeriksaan penunjang sebelumnya : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
2. MASALAH KEBIDANAN POST PARTUM ***
P……. A ……. Post partum normal dengan keadaan umum …………………………………………
P…….. A ……. Post partum SC dengan keadaan umum ……………………………………………
P…….. A ……. Post partum dengan retensio plasenta
P…….. A ……. Post partum dengan atonia uteri
……………………………………………………………………........................................................................

Kisaran : ....../....../.......... Pukul : .............

Nama dan tandatangan bidan

( ........................................... )

RM 068d/IV/2017