PENGKAJIAN INTRANATAL

Nama Mahasiswa : ............................ Tanggal Pengkajian : ..............................

NIM : .............................................. RS/Ruangan :..........................................

I. DATA UMUM
Inisial klien : ................ (.....th) Nama Suami : .............................(......th)

Pekerjaan : ............................... Pekerjaan : .............................................

Pendidikan Terakhir : .............. Pendidikan terakhir :.............................

Agama : ................................... Agama : .............................................

Suku bangsa :......................

Status perkawinan : ......................................................

Alamat : .........................................................................................................

II. Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang lalu

No. Tahun Penolong JK Keadaan Pengalaman Waktu &

Jenis Masalah
Bayi waktu Menyusui Lamanya
persalinan kehamilan
lahir ekslusif
1.

2.

3.

III. Riwayat Kehamilan saat ini

 HPHT :............................ Taksiran partus :.......................................
 Status obstetrik : G... P... A... H.......
 Mengikuti kelas prenatal : Ya Tidak
 Masalah kehamilan sekarang :...................................................................................................
IV. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT
Keluhan utama : ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….

Riwayat Keluhan Saat ini : Mulai timbulnya…………………………………………………………….

Sifat keluhan ……………………………………………………………….
Lokasi keluhan………………………………………………………………
Faktor Pencetus……………………………………………………………
Keluhan lain…………………………………………………………………
Pengaruh keluhan terhadap aktivitas/fungsi tubuh……………………..
Usaha pasien untuk mengatasinya……………………………………….
V. RIWAYAT KESEHATAN
Penyakit yang pernah dialami :
Cacar Varicella
Polio Gastro Enteritis
Tetanus Fecelie Conv
Pertussis Hepatitis Inf
Thypoid Marbiler
TBC Malaria
Lain – lain (sebutkan) :

Kecelakaan yang pernah dialami : ……………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………….
Tahun : .………………………………………………………………………………………………………

Riwayat perawatan :
Tidak pernah opname Pernah opname dengan penyakit : di RS :

Riwayat operasi :
Pernah Operasi Tidak Pasa Operasi hari ke :

Riwayat pengobatan (obat yang dibawa ke RS / sementara di konsumsi) : ……………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
Riwayat alergi :
Tidak ada Ada, sebutkan : 1. ……………………………………………………
2. …………………………………………………
I. RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL
1. Riwayat psikososial
a. Tempat tinggal :

b. Lingkungan rumah :
 c. Hubungan antar anggota keluarga :

d. Pengasuh anak

e. Respon sibling terhadap kehamilan sekarang

2. Riwayat spiritual
a. Support sistem :

b. Kegiatan keagamaan :

3. Riwayat hospitalisai
a. Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap di rumah sakit :

II. KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Nutrisi
Sebelum sakit : Selera makan :

Menu

Frekwensi :

Makanan kesukaan...
Makanan pantangan :
Masalah :

Saat sakit : Selera makan:

Menu

Frekwensi :

Makanan kesukaan :.
Makanan pantangan :
Masalah

2. Cairan
Sebelum sakit : Jenis minuman :

Frekwensi :

Kebutuhan cairan :
 Cara pemenuhan :

Masalah :

Saat sakit : Jenis minuman :

Frekwensi :

Kebutuhan cairan :

Carapemenuhan :

Masalah :

3. Istirahat/Tidur
Sebelum sakit : Jam tidur siang :
Jam tidur malam :
Pola tidur
Kebiasan sebelum tidur :
Masalah :

Saat sakit : Jam tidur siang :

Jam tidur malam :
Pola tidur
Kebiasan sebelum tidur
Masalah :

2. Eliminasi fekal/BAB
Sebelum sakit : Frekwensi :
Volume :
Konsistensi :
Warna :
Penggunaanpencahar :
Bau :
Lainlain :

saat sakit : Frekwensi :

Volume :
Konsistensi :
Warna :
 Penggunaan pencahar :………………………………………………………..
Bau :………………………………………………………………………………
Lain-lain :…………………………………………………………………………

3. Eliminasi urine/BAK
Sebelum sakit : Frekwensi :…………………………………………………………………..
Volume :…………………………………………………………………..
Kejernihan : …………………………………………………………………..
Warna : …………….…………………………………………………….
Penggunaan alat bantu :……………………………………………………..
Bau :………………………………………………………………………………
Lain-lain :…………………………………………………………………………
Saat sakit : Frekwensi :…………………………………………………………………..
Volume :…………………………………………………………………..
Konsistensi : …………………………………………………………………..
Warna : …………….…………………………………………………….
Penggunaan alat bantu :……………………………………………………..
Bau :………………………………………………………………………………
Lain-lain :…………………………………………………………………………

4. Aktifitas dan latihan

Sebelum MRS : Pengalaman bekerja :...............................................................................

Lama kerja :...............................................................................................

Lama jam kerja :........................................................................................

Jadwal kerja :………………………………………………….………………..

Jarak tempat kerja dengan rumah :…………………………………………..

Jenis olahraga dan Pelaksanaannya:…………………………………….....

Jenis rekreasi dan pelaksanaannya :…………………………………………
Setelah MRS : (meliputi aktifitas yang klien lakukan selama dirawat)
…………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………..

5. Personal hygiene
Sebelum sakit : Kebiasaan mandi (frekwensi)………………………….………………………
Mencuci rambut (frekwensi)……………..……………………….……………
Memotong kuku (frekwensi)……………..…………………………………….
Kerapian …………………………………………………………………………
Penampilan………………………………………………………………………
Hambatan dalam personal hygiene…………………………………………..

Saat sakit : Kebiasaan mandi (frekwensi)………………………….………………………

 Mencuci rambut (frekwensi)……………..……………………….……………
Memotong kuku (frekwensi)……………..…………………………………….
Kerapian …………………………………………………………………………
Penampilan………………………………………………………………………
Hambatan dalam personal hygiene…………………………………………..
6. Aktifitas sehari-hari
Sebelum sakit : Kegiatan rutin sehari-hari :……………………..………………………………

Pengaturan jadwal………………………………………………………………

Penggunaan alat bantu……………..………………………………………….

Masalah………………………………………………………………………….

Saat sakit : Kegiatan rutin sehari-hari :……………………..………………………………

Pengaturan jadwal………………………………………………………………
Penggunaan alat bantu……………..………………………………………….

Masalah………………………………………………………………………….
PEMERIKSAAN FISIK
Hari …………, tanggal ………………………, jam …………
1. Keadaan umum
a. Kesadaran :
Compos Mentis Somnolen Apatis Soporos koma Koma

GCS : E: V: M:

b. Penampilan dihubungan dengan usia : ………………………………… (Uraikan naratif)

c. Ekspresi wajah : ………………………………… (Uraikan naratif)
d. Kebersihan secara umum : ………………………………… (Uraikan naratif)
e. Berat Badan : Sebelum Hamil :…………….Kg
Saat ini :…………….Kg
f. Tanda-tanda vital : TD :
N :
S :
P :
2. Pengkajian Data Fokus
a. Sistem respiratory
 Jalan Napas : Bersih Ada sumbatan
 Irama : Teratur Tidak teratur
 Kedalaman : Normal Dangkal Dalam
 Pola Napas : Normal Bradipnoe Takepnoe
Cheyne stokes Biots Kussmaul
 Batuk : Ya Tidak
 Sianosis : Ya Tidak
 Sputum : Tidak ada Ada
 Warna : Putih Kuning Hijau
Merah Kecoklatan Purulen
 Clubbing Finger : Ya Tidak
 Trakea : Deviasi ke lateral Medial
 Pembesaran kelenjar getah bening / Massa : Ya Tidak
 JVP :…………………. CmH2O
 Otot bantu napas : Tidak Ya : (sebutkan)
 Krepitasi : Tidak Ya
 Bentuk dada : Normochest Pigeonchest Barrelchest
 Ekspansi dada : Simetris Tidak simetris
 Jejas/Trauma : Ya Tidak
 Massa : Ya Tidak
 Perkusi dada : Sonor Hipersonor Timpani
Redup Pekak
 Auskulitasi : Vesikuler Bronchovesikuler
Trakeal Bronkhial Whezing
Ronkhi : Basah/Kering
b. Sistem kardiovaskuler
 Sianosis : Tidak ada Ada
 Pucat : Tidak ada Ada
  Irama Jantung : Teratur Tidak teratur
 Distensi Vena Jugularis : KANAN Ya Tidak ; KIRI Ya Tidak
c. Sistem gastrointestinal
 Mulut : Mukosa lembab Mukosa kering
Somatitis Perdarahan gusi
 Pembatasan makanan, sebutkan :……………………….
……………………………………………………………………….
 Mual : Ya Tidak
 Muntah : Ya Tidak
 Asites : Ya Tidak
 Lingkar perut :………………….Cm
 Sklera Ikterus : Ya Tidak

Uterus
 Tinggi fundus uteri :………………….Cm
 Kontraksi : Ya Tidak
Frekuensi…………….X /10 menit
Durasi………………..detik
 Denyut Jantung Janin : Frekuensi…………….
Irama : Reguler Irreguler
 Leopold I : Kepala Bokong
Kosong
 Lepold II : Kanan : Punggung / bagian kecil / bokong / kepala
Kiri : Punggung / bagian kecil / bokong / kepala
 Leopold III : Kepala Bokong Kosong
Penurunan kepala : Sudah Belum
 Leopold IV : BDP BAP

Pigmentasi
 Linea nigra :
 Striae :

d. Sistem Eliminasi
 Defekasi : Via Anus, Frekuensi :…………….
Konsistensi :…………….
Stoma
 Urin : Spontan Kateter Urin
Cytostomy
Kelainan : Tidak ada Ada, sebutkan :
 Palfebra Edema : Ya Tidak
 Mata Cekung : Ya Tidak
e. Sistem Reproduksi :
 Payudara :
 Putting susu :
 Pengeluaran Asi :
 Vagina : Varises, Ya Tidak
 Kebersihan :
  Keputihan :…………………….(Jenis/warna, Konsistensi, bau)
 Hemoroid :……………………………………………………………………….
 Masalah khusus :……………………………………………………………………….
f. Obstetri dan Genekologi :
 Hamil : Ya Tidak
 Haid : Menarche, tahun :
Cyclus haid :
Lamanya haid :
Darah haid :
 Keluhan menstruasi :……………………………………………………………………….
 Haid yang akhir :……………………………………………………………………….
 Menapouse, umur :………………… tahun
g. Sistem Neurosensori
 Pendengaran : Normal Tidak, sebutkan :
 Penglihatan : Normal Tidak normal, sebutkan :
 Pupil Isokor : Ya Tidak
h. Kulit dan Kelamin
 Warna kulit : Normal Pucat Kuning
 Turgor : Elastis Tidak elastis
 Risiko dekubitus : Ya Tidak
 Terdapat Luka : Ya Tidak
 Lokasi luka/ Lesi lain : ………………………………………………………………………

i. Ektremitas
 Kesulitan dalam pergerakan : Ya Tidak
 Keadaan tonus otot : Baik Hipotoni
Hypertoni Atoni
 Edema kaki / tungkai : Ya Tidak
 Varises : Ya Tidak

3. Pemeriksaan diagnostik (meliputi tanggal dan hasil pemeriksaan)

4. Penatalaksanaan Medis (uraikan sesuai dengan anjuran medis)

EDUKASI PASIEN KELUARGA
A. Kesiapan pasien keluarga menerima informasi :
Tidak Ya
B. Terdapat hambatan dalam edukasi :
Tidak Ya
C. Jika ya, sebutkan hambatannya (bisa diingkari lebih dari satu):
Pendengaran / penglihatan / kognitif / Fisik / Budaya / Emosi / Bahasa / Lainnya ………...
D. Tingkat pendidikan pasien :…………………...………………………………………………………..
E. Agama dan nilai kepercayaan pasien:…..……………………………………………………………
F. Dibutuhkan penerjemah : Tidak Ya Jika Ya, sebutkan:………………..
G. Kebutuhan edukasi (pilih topic edukasi pada kotak yag tersedia) :
Diagnosa penyakit Obat-obatan Diet dan nutrisi
Rehabilitasi Medik Manajemen nyeri Penggunaan alat medis
………………., ……………………………

Yang mengkaji,

………………………………………………
NIM :
 LAPORAN PERSALINAN

Tanggal masuk :………………………Jam…………………

Ibu masuk karena:…………………………………………………………………………………….

His dirasakan sejak :…………………………………………………………………………………….

Lendir dan darah :…………………………………………………………………………………….

Ketuban : Belum pecah Pecah sendiri/dipecahkan, Jam……………….

Warna air ketuban:…………………….............

Konsistensi:………………………………………

Jumlah :…………………………………………..

Tanda – tanda vital : TD………………… N………………… S………………. P………………………

PEMERIKSAAN (Oleh :………………………………………..)

Hasil pemeriksaan :TFU…………………………………

Situs anak………………………….

Posisi punggung……………………

Bagian paling depan…………………………………………………………………..

Denyut jantung janin………………………………………………………………….

Gemeli/Tunggal…………………………………………………………………………

Gerakan anak…………………………………………………………………………..
Tanggal & Jam Kala Pembukaan Pimpinan Terapi

Mulai persalinan :

Tanda dan gejala :

Lama Kala I :

Observasi kemajuan persalinan

His :

Djj :

a.
 Kala Pengeluaran

TTV :

TD : ......................mmHg,

N : .......................x/mnt

S : ...............oC

P : ..............x/mnt

Lama kala II : (jam/menit/detik)

Keadaan psikososial :

Catatan Kelahiran :

1. Bayi lahir jam………………………………

2. Nilai Apgar
menit I :

menit V:

3. Perineum (utuh/episiotomi/ruptur)*, jika

ruptur, tingkat ruptur : .......................
4.Bonding ibu dan bayi :.
Kala Uri

TTV :

TD :....................mmHg,

N :...............x/mnt

S :...............oC

P :..............x/mnt

Tanda dan gejala :.

Plasenta lahir jam : ......................................

Cara lahir plasenta :

Karakteristik plasenta :..................................

Diameter : ..........cm

Panjang tali pusat : ......... cm

 Jumlah pembuluh darah : ....arteri /vena

Insersio tali pusat : ..........................

Kelainan : ……………………

Pengeluaran darah per vaginam : .......... ml,

karakteristik perdarahan :……..

Keadaan psikososial : ...........

Kala IV (sampai 2 jam post partum)

TTV :

TD :....................mmHg,

N :...............x/mnt

S :...............oC

P :..............x/mnt

Kontraksi uterus :

Pengeluaran darah per vaginam :.......... ml,

Karakteristik :
Bonding ibu dan bayi :
Lampiran Partograf