NO RM :

-
PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LARANGAN BADUNG
Jl. RAYA LARANGAN BADUNG TELP 087750210752
E-mail:pkmlaranganbadung@gmail.com Pamekasan 69362

SURAT PERSETUJUAN RAWAT INAP

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur : Tahun
Alamat :
Pekerjaan :
Nomor Telpon Rumah / HP :
Hubungan Dengan Pasien : Suami / Istri / Anak / Ayah / Ibu / Saudara
Bertindak untuk atas nama pasien :
Nama :
Umur : Tahun
Alamat :
Pekerjaan :
Nomor Telpon Rumah / HP :

Dengan Ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Selama di rawat di Puskesmas Larangan Badung Pamekasan segala pembiayaan pengobatan, / tindakan medis
serta perawatan menggunakan sebagai peserta jaminan kesehatan nasional / jamkesda / jamsostek / Umum
2. Akan menaati segala peraturan – peraturan dan tatatertib Puskesmas Larangan Badung Pamekasan:
a. Jam Berkunjung pagi yaitu jam 10.00 s/d jam 12.00 WIB. Dan sore jam 16.00 s/d 18.00 WIB.
b. Penunggu pasien sebanyak 1 orang.
c. Tidak membawa anak kecil dibawah 5 tahun.
d. Tidak membawa perlengkapan tidur (tikar, bantal, selimut, dsb) yang berlebihan kedalam Puskesmas Larangan
Badung Pamekasan.
e. Penunggu pasien tidak boleh merokok di area Puskesmas Larangan Badung Pamekasan
f. Dilarang mencuci pakaian di kamar mandi
g. Dilarang menge-charge hp di dalam ruangan.
h. Pasien dan keluarga akan menjaga kebersihan ruangan.
i. Dilarang membawa / menyimpan barang – barang berharga di dalam ruangan.
3. Bersedia Menandatangani lembar persetujuan (approval sheet) berkaitan dengan segala tindakan Medis atau
perawatan di Puskesmas Larangan Badung Pamekasan.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar – benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Pamekasan, 2023
Saksi Dari Pihak Yang membuat pernyataan
Keluarga

(…………………………) (………………………………….)

Perawat

(.................................) (……………………………. )