Formulir Pendaftaran Retreat UNITED CAMP

NHKBP se-Ressort Taman Wisma Asri 2017

Bawa formulir ini ketika mendaftar ke panitia/BPH NHKBP masing-masing gereja, atau kirim / e-mail
kembali formulir ini ke nhkbp.ressort.twa@gmail.com untuk pendaftaran yang lebih cepat.
Pembayaran dapat di lakukan dengan Tunai ke BPH masing-masing gereja atau Transfer melalui
Mandiri : 1100086666663 a/n Media Hutabarat; atau BCA : 6840323330 a/n Pascalia Damayanti; atau
BNI : 0308243683 a/n Christian
Harap simpan bukti transfer dan konfirmasi ke Nomi Hutabarat (082311998090)

Batas akhir pendaftaran tgl. 11 Juni 2017

Data Diri
Nama Lengkap
Tempat / Tanggal Lahir
Telephone rumah
Handphone
E-mail
Asal Gereja
Riwayat Sakit

Detail Pembayaran
Jenis pembayaran Cash / Transfer
Tanggal Pembayaran / /
Jumlah pembayaran Rp
Persembahan Kasih Rp
Total Pembayaran Rp

SURAT PERNYATAAN IZIN ORANGTUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
No. Hp :

Adalah orangtua/wali dari peserta tersebut di atas. Dengan ini mengizinkan anak
saya untuk mengikuti kegiatan Retret NHKBP se-Ressort Taman Wisma Asri.

........................... , ........./......../ 2017

( .......................................................)

* Surat Pernyataan Orangtua/Wali wajib di isi oleh Orangtua/Wali dari peserta

dengan usia dibawah 17 tahun

Di isi oleh panitia pendaftaran

Tanda Terima
Tanggal Deskripsi Jumlah
Biaya retreat Rp.
Persembahan kasih Rp.
Total Rp.

Diterima Oleh : ( .......................................... )