Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Nama Lengkap sesuai KTP
Tempat, Tanggal Lahir : Tempat, Tanggal Lahir sesuai KTP
Jenis Kelamin : Jenis Kelamin sesuai KTP
Alamat : Diisi sesuai alamat di KTP
Meterai
Rp. 10.000,-
(……………………………..)