SURAT PERNYATAAN

SEKRETARIAT PPS UNTUK PEMILIHAN UMUM

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat Tgl. Lahir/Usia : / Tahun
Pekerjaan/Jabatan :
Alamat :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calo sekretaris/staf

Sekretariat PPS Kabupaten……… Kecamatan ….. Desa ….. :
1. Independen dan tidak berpihak pada peserta Pemilihan Umum dan
Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan
Walikota dan Wakil Walikota;
2. Tidak pernah dijatuhi sanksi disiplin pegawai;
3. Sehat secara rohani; dan
4. Mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.
5.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Sekretariat PPS Kabupaten
……
……………, …….…………….. 20…
Yang membuat pernyataan,

Materai

Rp 10.000,-

(……………………………)