BERITA ACARA SERAH TERIMA DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : MUHSIN, S.IP.
Jabatan : KETUA
Instansi/unsur : ALIANSI MASYARAKAT BOGOR SELATAN (AMBS)
Aamat : KP. CIPAYUNG RT 002 RW 002 DESA CIPAYUNG KECAMATAN
MEGAMENDUNG KABUPATEN BOGOR
Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
2. Nama : ……………………………….
Jabatan : ……………………………….
Instansi : ……………………………….
Aamat : ……………………………….
Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Kedua belah pihak dengan ini setuju dan bersepakat untuk mengadakan Serat Terima
Dokumen sebagai berikut :
I. PIHAK KESATU Telah menyerahkan menrahkan kepada PIHAK KEDUA

NO DOKUMEN JUMLAH CHEKLIST

PRPOSAL PERMOHONAN PEMEKARAN
1. 1 EXAMPLER
(PEMBENTUKAN DOB BOSEL)
2. PROFIL BOGOR SELATAN 1 EXAMPLER
3. AKTA NOTARIS DAN SK KEMENKUMHAM AMBS 1 EXAMPLER
AD-ART ALIANSI MASYARAKAT BOGOR SELATAN
4. 1 EXAMPLER
(AMBS)
5. SUSUNAN PENGURUS PERKUMPULAN AMBS 1 EXAMPLER

II. PIHAK KEDUA telah menerima Dokumen sebagai bahan untuk dijadikan pedoman dalam
pengambilan kebijakan.
Demikian Berita Acara Serah Terima Dokumen ini dibuat dengan sebenarnya untuk
selanjutnya dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bogor, Maret 2022
PIHAK KESATU, PIHAK KEDUA,

MUHSIN, S.IP. ……………………………