Lampiran 4.

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

HASIL PELAKSANAAN LIKUIDASI
Nomor: KU.02.03/PAMS-SB/392

Pada Hari ini Selasa Tanggal Sembilan bulan Juni Tahun Dua Ribu Lima Belas, berdasarkan Surat
Keputusan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor Nomor 120 /KPTS/M/2015 Tanggal
17 Maret 2015 Tentang Pengangkatan Atasan Pejabat Perbendaharaan dan Pejabat Perbendaharaan
Satuan Kerja di Lingkungan Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat yang bertanda tangan
dibawah ini :
1. Nama : RUSLI, ST, MM
Jabatan : Kepala Satuan Kerja
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Satuan Kerja Pengembangan Air Minum dan
Sanitasi Provinsi Sulawesi Barat yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU;
2. Nama : RUSLI, ST, MM
Jabatan : Kepala Satuan Kerja
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Satuan Kerja Pengembangan Air Minum dan
Sanitasi Provinsi Sulawesi Barat
yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA;

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA sepakat untuk melakukan Serah Terima Barang dengan Ketentuan
sebagai berikut :
Pasal 1
(1) PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK KESATU
barang sebagaimana tercantum dalam lampiran, yang merupakan satu kesatuan yang tidak
terpisahkan dari Berita Acara ini.
(2) Serah terima barang dilengkapi dengan dokumen pendukung sesuai daftar dalam Lampiran I, yang
merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari Berita Acara ini.
Pasal 2
Sejak Berita Acara ini ditandatangani maka PIHAK KEDUA mencatat serta melaporkan BMN sesuai daftar
lampiran dalam Laporan Barang Kuasa Pengguna Satuan Kerja Pengembangan Penyehatan Lingkungan
dan Permukiman dan Pengembangan Air Minum dan Sanitasi Sulawesi Barat
Pasal 3
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap tiga, dua di antaranya bermaterai cukup,
satu berkas dipegang oleh PIHAK KESATU dan satu berkas dipegang oleh PIHAK KEDUA, serta satu berkas
dipegang oleh Penanggung Jawab/Pejabat Penanggung Jawab Likuidasi, yang masing-masing
mempunyai kekuatan hukum yang sama.

Mamuju, 09 Juni 2015

MENGETAHUI/MENYETUJUI
Satuan Kerja Pengembangan Air Minum dan
Sanitasi Provinsi Sulawesi Barat

RUSLI, ST, MM
NIP. 197407192003121008

Tembusan disampaikan kepada Yth:

1. Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat;
2. Sekretaris Jenderal Kementeriaan Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat;
3. Kepala Biro Barang Milik Negara dan Layanan Pengadaan;
 Lampiran I
Daftar Lampiran BAST

1) Rekapitulasi BMN yg diserahkan

2) Daftar Barang yang diserahkan (dicetak dari List BMN SIMAK-BMN);
3) Berita Acara Inventarisasi dan Penilaian Kembali (BA IP)
4) LBKP Penutup ;
5) History BMN (Softcopy)
6) Backup BMN Satker yang Dilikuidasi (softcopy)
7) Dokumen Asli :
a. Sertifikat Tanah/Bukti Kepemilikan Tanah Lainnya;
b. IMB;
c. BPKB KDO;
d. Dokumen Kontrak Pengadaan Barang dan Jasa,
e. As built drawing, DED, dll.,
f. Kontrak Sewa BMN, Perjanjian Hibah BMN,
g. Dokumen Pemanfaatan dan Pemindahtanganan BMN, dsb.
8) Dokumen lainnya yang diperlukan.
 Lampiran 2
Rekapitulasi BMN Yang Diserahkan (Contoh)

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

…………………………………. ………………………………….
NIP …………………………….. NIP ……………………………..
 Lampiran 3
Daftar Barang Yang Diserahkan (Contoh)

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

…………………………………. ………………………………….
NIP …………………………….. NIP ……………………………..
 Lampiran 4
Kartu Identitas Barang (Contoh)

Sri Pramono Wahyuni

 Lampiran 5
Kartu Konstruksi Dalam Pengerjaan (Contoh)