PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NUSAWUNGU II
Jalan Raya Nusawangkal Telp. 08122665065
NUSAWUNGU

Kode Pos 53283

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS NUSAWUNGU II

KABUPATEN CILACAP
Nomor : .................................

TENTANG :
PENUNJUKKAN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPKom),
PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA/ DAN
PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN BARANG/JASA
KEGIATAN PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)
UPT PUSKESMAS NUSAWUNGU II
KABUPATEN CILACAP
TAHUN ANGGARAN 2015

KEPALA UPT PUSKESMAS NUSAWUNGU II KABUPATEN CILACAP

Menimbang : a. bahwa guna kelancaran pelaksanaan Kegiatan Pengadaan

Barang/ Jasa Pelayanan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)
APBD Kabupaten Cilacap Tahun Anggaran 2015 di UPT
PUSKESMAS NUSAWUNGU II yang nama-namanya tersebut
dalam Lampiran Keputusan ini dipandang cakap dan mampu
untuk menjadi Pejabat Pembuat Komitmen (PPKom), Pejabat
Pengadaan dan Pejabat pemeriksa Hasil Pekerjaan;
b. bahwa untuk keperluan tersebut perlu diatur dan ditetapkan
dengan Keputusan Kepala UPT PUSKESMAS NUSAWUNGU II
Kabupaten Cilacap.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan

Daerah-daerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Jawa Tengah
(Berita Negara tanggal 8 Agustus 1950);
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437) sebagaimana telah
diubah dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang
Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004
tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2008 Nomor 39, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4844);
3. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan
Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2005 tentang Standar
Akuntasi Pemerintahan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2005 Nomor 49 Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4503);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan
Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4578):
 6. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman
Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor
165, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4593)
7. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 70 Tahun 2012
tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah;

8. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 4 Tahun 2015 tanggal

16 Januari 2015 tentang perubahan keempat atas Peraturan
Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang /Jasa
Pemerintah;

9. Peraturan Daerah Kabupaten Cilacap Nomor 7 Tahun 2007 tentang

Pengelolaan Barang Milik Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten
Cilacap Tahun 2007 Nomor 7, Tambahan Lembaran Daerah
Kabupaten Cilacap Nomor 7);
10.Peraturan Daerah Kabupaten Cilacap Nomor 8 Tahun 2007 tentang
Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten
Cilacap Tahun 2007 Nomor 8, Tambahan Lembaran Daerah
Kabupaten Cilacap Nomor 8);
11. Peraturan Daerah Kabupaten Cilacap Nomor 22 Tahun 2014 tanggal
23 Desember 2014 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah Kabupaten Cilacap Tahun Anggaran 2015.

12.Peraturan Bupati Cilacap Nomor 07 Tahun 2015, tentang Petunjuk

Pelaksanaan Penggunaan Dana Program Jaminan Kesehatan
Nasional Pada Unit Pelaksana Tehnis Pusat Kesehatan Masyarakat
dan Jaringannya di Kabupaten Cilacap.

13.Keputusan Bupati Cilacap Nomor 954/0/24/Tahun 2015, tentang

Penunjukkan Pengguna Anggaran/Pengguna Barang dan/atau Kuasa
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Barang, Bendahara
Penerimaan, Bendahara Penerimaan Pembantu, Bendahara
Pengeluaran, Bendahara Pengeluaran Pembantu Kegiatan Pada
Dinas-Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Cilacap Tahun
Anggaran 2015.

14.Surat Kepala Dinas Kesehatan Nomor : 440/022/15.0 Tgl.6 Januari

Tahun 2015 tentang Surat Persetujuan Personil Pengadaan
Barang/Jasa Kegiatan Pelayanan Jaminan Kesehatan Nasional
(JKN) UPT.Puskesmas se-Kabupaten Cilacap.

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Menunjuk Pejabat Pembuat Komitmen (PPKom), Pejabat Pengadaan
dan Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan Kegiatan Pelayanan Jaminan
Kesehatan Nasional (JKN) di UPT PUSKESMAS NUSAWUNGU II
Dana APBD Kabupaten Cilacap Tahun Anggaran 2015 yang Nama,
NIP,tanggal lahir, Pangkat/Gol, Jabatan dan Keterangan Kegiatannya
sebagaimana tercantum pada Lampiran Keputusan ini.

KEDUA : Pejabat Pembuat Komitmen (PPKom), Pejabat Pengadaan dan

Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan sebagaimana tersebut pada
Diktum Pertama Keputusan ini mempunyai tugas pokok dan
kewenangan sebagai berikut :
 Pejabat Pembuat Komitmen (PPKom) :
1. Menetapkan rencana pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa
lainnya yang meliputi spesifikasi teknis Barang/jasa, Harga
Perkiraan Sendiri (HPS) dan rancangan Kontrak;
2. Menerbitkan Surat Penunjukkan Penyedia Barang/Jasa;
3. Menyetujui bukti pembelian atau menandatangani kuitansi/ Surat
Perintah Kerja (SPK)/ surat perjanjian;
4. Melaksanakan Kontrak dengan Penyedia Barang/Jasa;
5. Mengendalikan pelaksanaan Kontrak;
6. Melaporkan dan menyerahkan hasil pekerjaan Pengadaan
Barang/Jasa kepada Kepala UPT PUSKESMAS NUSAWUNGU II
selaku Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Kegiatan Pelayanan
Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) dengan Berita Acara
Penyerahan;
7. Menyimpan dan menjaga keutuhan seluruh dokumen
pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa.

Pejabat Pengadaan Barang/Jasa :

1. Menyusun Rencana Pemilihan Penyedia Barang/Jasa.
2. Menetapkan Dokumen Pengadaan
3. Melakukan Evaluasi Administrasi, Teknis dan Harga Barang/Jasa.
4. Menetapkan Penyedia Barang/Jasa atas persetujuan Pejabat
Pembuat Komitmen (PPKom).
5. Menyerahkan Salinan Dokumen Pemilihan kepada PPKom.
6. Menyerahkan Dokumen Asli Pemilihan Penyedia Barang/ Jasa
kepada Kepala UPT PUSKESMAS NUSAWUNGU II selaku
Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Kegiatan Pelayanan Jaminan
Kesehatan Nasional (JKN).

Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan (Barang/Jasa) :

1. Melaksanakan Pemeriksaan hasil pekerjaan Pengadaan
Barang/Jasa sesuai dengan ketentuan yang tercantum dalam
Kontrak;
2. Menerima hasil pengadaan barang/jasa setelah melalui
pemeriksaan/pengujian;
3. Membuat dan menandatangani Berita Acara Serah Terima Hasil
Pekerjaan.

KETIGA : Waktu kerja Pejabat Pembuat Komitmen (PPKom), Pejabat

Pengadaan dan Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan sebagaimana
tersebut pada diktum Pertama Keputusan ini dimulai sejak
ditetapkannya Surat Keputusan ini sampai dengan selesai
Pekerjaan.

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : NUSAWUNGU
Pada tanggal : 7 Januari 2015
KEPALA UPT PUSKESMAS NUSAWUNGU II
KABUPATEN CILACAP

Dr.LINI NURAINI
NIP.19720416 200801 2 008

Lampiran 1 :
Keputusan Kepala UPT PUSKESMAS NUSAWUNGU II
Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap
Nomor : .........................
Tanggal : 7 Januari 2015

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPKom),

PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA DAN
PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN
BARANG/JASA
KEGIATAN PENGADAAN BARANG /JASA
PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)
TAHUN ANGGARAN 2015
UPT PUSKESMAS NUSAWUNGU II KABUPATEN CILACAP

KEDUDUKAN
NAMA/NIP/GOLONGAN/
NO DALAM KEGIATAN
JABATAN
PENGADAAN

HIDAYAT, SKM, M.Si

PEJABAT
NIP. 19690515 199403 1 002 Pelayanan Jaminan Kesehatan
PEMBUAT
1. Penata Tk. I (III/d) Nasional (JKN) UPT
KOMITMEN
Kasie. SDM, PO dan Infokes PUSKESMAS NUSAWUNGU II
(PPKom)
Dinkes Kab.Cilacap

NUR ARIEF RAHMAN, SE

NIP.19700521 199403 1 009
Penata (III/c) PEJABAT Kegiatan Pelayanan Jaminan
2. Pelaksana Sub. Bagian PENGADAAN Kesehatan Nasional (JKN) UPT
Perencanaan pada Dinkes BARANG/JASA PUSKESMAS NUSAWUNGU II
Kab. Cilacap

JOHANES SARWONO, AMD

NIP. 19680507 199103 1 011 PEJABAT
Penata Muda (III/a) PENERIMA HASIL Kegiatan Pelayanan Jaminan
3. Pelaksana Sub. Bagian PEKERJAAN Kesehatan Nasional (JKN) UPT
Perencanaan pada Dinkes BARANG/JASA PUSKESMAS NUSAWUNGU II
Kab. Cilacap

Nusawungu, 7 Januari 2015

KEPALA UPT PUSKESMAS NUSAWUNGU II
KABUPATEN CILACAP

Dr.LINI NURAINI
NIP.19720416 200801 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NUSAWUNGU II
Jalan Raya Nusawangkal Telp. 08122665065
NUSAWUNGU

Kode Pos 53283

Nomor : .................... Kepada

Lamp : ................... Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Personil Kabupaten Cilacap
di Cilacap.

Dalam rangka pengadaan barang dan jasa untuk Kegiatan Pelayanan Jaminan Kesehatan
Nasional (JKN ) tahun 2015 di UPT PUSKESMAS NUSAWUNGU II, dengan ini kami
mengajukan permohonan personil untuk panitia pengadaan barang dan jasa tersebut dari Dinas
Kesehatan Kabupaten Cilacap, adapun personil yang dimaksud adalah :

NAMA/NIP/GOLONGAN/ KEDUDUKAN DALAM

NO KEGIATAN
JABATAN PENGADAAN

HIDAYAT, SKM, M.Si Pelayanan Jaminan

NIP. 19690515 199403 1 002 Kesehatan Nasional
PEJABAT PEMBUAT
1. Penata Tk. I (III/d) (JKN) UPT
KOMITMEN (PPKom)
Kasie. SDM, PO dan Infokes PUSKESMAS
Dinkes Kab.Cilacap NUSAWUNGU II

NUR ARIEF RAHMAN, SE Pelayanan Jaminan

NIP.19700521 199403 1 009 Kesehatan Nasional
PEJABAT PENGADAAN
2. Penata (III/c) (JKN) UPT
BARANG/JASA
Pelaksana Sub. Bagian Perencanaan PUSKESMAS
pada Dinkes Kab. Cilacap NUSAWUNGU II

JOHANES SARWONO, AMD Pelayanan Jaminan

PEJABAT PENERIMA
NIP. 19680507 199103 1 011 Kesehatan Nasional
HASIL PEKERJAAN
3. Penata Muda (III/a) (JKN) UPT
BARANG/JASA
Pelaksana Sub. Bagian Perencanaan PUSKESMAS
pada Dinkes Kab. Cilacap NUSAWUNGU II

Demikian atas terkabulnya permohonan ini diucapkan terimakasih.

Nusawungu, Januari 2015

KEPALA UPT PUSKESMAS NUSAWUNGU II
KABUPATEN CILACAP

Dr.LINI NURAINI
NIP.19720416 200801 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
Jalan Jenderal Gatot Subroto Nomor 26 Telepon : (0282) 534078 Faksimile (0282) 535950
E-mail : dinkescilacap@yahoo.com
CILACAP Kode Pos :53223

Cilacap, 6 Januari 2015

Kepada :
Nomor : 440 / 022 / 15.0 Yth: Kepala UPT Puskesmas
Lampiran : - se-Kabupaten Cilacap
Perihal : Permohonan Personil di -
CILACAP

Menindaklanjuti surat Saudara Nomor : ......................... tanggal 5 Januari 2015

perihal tersebut diatas, bersama ini kami kirimkan 3 (tiga) orang personil untuk menjadi panitia
pengadaan barang dan jasa Kegiatan Pelayanan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) tahun
2015 di UPT PUSKESMAS NUSAWUNGU II Kabupaten Cilacap Tahun Anggaran 2015.
Adapun nama- nama tersebut adalah sebagai berikut :

NAMA/NIP/GOLONGAN/ KEDUDUKAN DALAM

NO KEGIATAN
JABATAN PENGADAAN

Pelayanan Jaminan
HIDAYAT, SKM, M.Si
Kesehatan Nasional
NIP. 19690515 199403 1 002 PEJABAT PEMBUAT
1. (JKN) UPT
Penata Tk. I (III/d) KOMITMEN (PPKom)
PUSKESMAS
Kasie. SDM, PO dan Infokes
NUSAWUNGU II
Dinkes Kab.Cilacap
Pelayanan Jaminan
NUR ARIEF RAHMAN, SE
Kesehatan Nasional
NIP.19700521 199403 1 009 PEJABAT PENGADAAN
2. (JKN) UPT
Penata (III/c) BARANG/JASA
PUSKESMAS
Pelaksana Sub. Bagian Perencanaan
NUSAWUNGU II
pada Dinkes Kab. Cilacap

JOHANES SARWONO, AMD Pelayanan Jaminan

PEJABAT PENERIMA
NIP. 19680507 199103 1 011 Kesehatan Nasional
HASIL PEKERJAAN
3. Penata Muda (III/a) (JKN) UPT
BARANG/JASA
Pelaksana Sub. Bagian Perencanaan PUSKESMAS
pada Dinkes Kab. Cilacap NUSAWUNGU II

Demikian, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN CILACAP

dr. H. BAMBANG SETYONO, MMR

Pembina Utama Muda
NIP.19580524 198701 1 004
Tembusan :
1. Yang bersangkutan