PELAYANAN IMUNISASI BCG

No. :
Dokumen
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal :
Terbit
Halaman :

UPTD Puskesmas Ania Kurniasih

Cigugur 19641226 198703 2 004

PELAYANAN IMUNISASI
DI LUAR GEDUNG ( BIAS )
No. Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah petugas menyiapkan alat dan bahan
2. Apakah sebelum pelaksanaan petugas memastikan bahwa pihak
sekolah dan orang tua/ wali murid sudah mendapatkan informasi
dan kesiapan pelaksanaan imunisasi BIAS
3. Apakah 30 menit sebelum ke sekolah petugas memastikan
semua vaksin dan logistik dalam kondisi baik, tidak kadaluarsa,
jumlah sesuai dengan sasaran dan siap untuk di bawa
4. Apakah petugas membawa surat tugas dan buku pencatatan
hasil imunisasi setiba di sekolah, petugas meletakan semua
logistik di tempat yang aman
5. Apakah petugas harus meletakan vaksin carrier pada meja yang
tidak terpapar sinar matahari langsung, petugas meletakan alat
suntik, kapas, air hangat, format pencatatan dan anafilak kit di
sebelahnya
6. Apakah petugas meletakan safety box dan plastik sampah
dibawah meja
7. Apakah petugas melakukan skrinning sasaran meliputi umur,
riwayat imunisasi sebelumnya, KIPI yang pernah dialami, setiap
riwayat penyakit, keadaan kesehatan saat ini petugas mencuci
tangan dengan
8. apakah petugas mencuci tangan dengan sabun sebelum
memberikan imunisasi, pemberian imunisasi pada anak
selanjutnya bersihkan tangan dengan hand scrub kecuali
terpapar di tubuh
9. Apakah petugas mengambilvaksin untukvaksin yang
membutuhkan pelarutan, petugas melarutkan vaksin terlebih
dahulu
 PELAYANAN IMUNISASI BCG
No. :
Dokumen
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal :
Terbit
Halaman :

UPTD Puskesmas Ania Kurniasih

Cigugur 19641226 198703 2 004

10. Apakah petugas mengambil alat suntik, dan memastikan bahwa

tidak kadaluarsa, keluarkan dari plastik kemasan, buang plastik
kemasan ke dalam plastik sampah
11. Apakah petugas membuka tutup jarum suntik,membuat tutup
jarum suntik ke dalam tempat sampah
12. Apakah petugas membersihkan lokasi penyuntikan dengan
kapas basah, dan menunggu hingga kering
13. Apakah petugas memberikan vaksin sesuai pada lokasi
penyuntikan

PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIGUGUR
Alamat: Jl.Raya Jurago Dusun Cilembu RT 007/RW 003 Desa Cigugur
Kecamatan Cigugur Kabupaten Pangandaran,46392
Tlp. (0265) 7501380 Email:uptd_pkmcigugur@yahoo.co.id

No. Pertanyaan Ya Tidak

14. Apakah petugas membuang langsung alat suntik yang telah
digunagan tanpa menutupnya (non recapping ) ke dalam
safety box
15. Apakah petugas memberikan informasi kepada orang tua
tengtang kapan kunjungan berikutnya dan kemungkinan efek
samping yang akan di alami oleh anak sesudah imunisasi
serta cara penanggulangannya
16. Apakah petugas memberitahu orang tua agar menunggu
sekitar 30 menit di puskesmas untuk memantau
kemungkinan terjadinya efek samping
17. Apakah petugas mencatat hasil imuninisasi sesuai dengan
kolom yang tersedia pada buku kohort bayi-baduta dan buku
register
 PELAYANAN IMUNISASI BCG
No. :
Dokumen
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal :
Terbit
Halaman :

UPTD Puskesmas Ania Kurniasih

Cigugur 19641226 198703 2 004

18. Apakah petugas memstikan limbah bukan tajam dimasukan

kedalam tempat sampah
19. Apakah mencuci tangan dengan sabun setelah selesai
memberikan imunisasi
20. Apakah petugas menyimpan kembali vaksin pentabio sisa
dan vaksin lain yang belum digunakan kedalam lemari es
pada tempat yang terpisah dan diberi tanda
21. Apakah petugas menyerahkan catatan hasil imunisasi dan
pemakaina logistik kepada koordinator imunisasi