No. :
Dokumen
TILIK Tanggal :
Terbit
Halaman : 1/2
Unit :………………………………………………………………...
Nama Petugas :…………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………….
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah petugas melakukan cuci tangan sebelum
dan setelah melakukan penyuntikan ?
2. Apakah petugas mengenakan APD saat melakukan
penyuntikan ?
3 Apakah petugas mencatat di buku register dan buku
kuning imunisasi ?
CR = (______YA______) x 100 %
YA + TIDAK
=
=
Paraf
Pemeriksa :
Yang diperiksa :
Tanggal :