Anda di halaman 1dari 2

PELAYANAN IMUNISASI BCG

No. :
Dokumen

DAFTAR No. Revisi :

TILIK Tanggal :
Terbit

Halaman : 1/2

UPTD Puskesmas Ania Kurniasih


Cigugur 19641226 198703 2 004

Unit :………………………………………………………………...
Nama Petugas :…………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………….

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah petugas melakukan cuci tangan sebelum
dan setelah melakukan penyuntikan ?
2. Apakah petugas mengenakan APD saat melakukan
penyuntikan ?
3 Apakah petugas mencatat di buku register dan buku
kuning imunisasi ?

CR = (______YA______) x 100 %
YA + TIDAK
=
=
Paraf

Pemeriksa :

Yang diperiksa :

Tanggal :

Anda mungkin juga menyukai