PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS AIR SAGA
DANA KAPITASI JKN TAHUN ANGGARAN 2016

Jalan Air Saga RT 10 Rw 05 Desa Air Saga Kec.Tanjungpandan

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS
KEGIATAN PENGELOLAAN DANA KAPITASI JKN
PEKERJAAN PENGADAAN BILLBOARD, LAPTOP, UPS, INFOCUS, SOUND
SYSTEM DAN KAMERA

Nomor : 01/PKM-AS/JKN/X/2016

TENTANG
PENETAPAN HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS/ OE)
KEGIATAN PENGELOLAAN DANA KAPITASI JKN

KEPALA PUSKESMAS

MENIMBANG : 1. Bahwa untuk pekerjaan Pengadaan Barang/ Jasa Kegiatan

Pengelolaan dana kapitasi JKN Puskesmas Air Saga
Pekerjaan Pengadaan Billboard, Laptop, UPS, Infocus,
Sound System dan kamera Dana Kapitasi JKN Tahun
Anggaran 2016 wajib memiliki Harga Perkiraan Sendiri (HPS/
OE);
: 2. Bahwa HPS disiapkan, disusun dan ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas Kegiatan Pengelolaan dana kapitasi JKN
Pekerjaan Pengadaan Billboard, Laptop, UPS, Infocus,
Sound System dan kamera Dana Kapitasi JKN Tahun
Anggaran 2016
: 3. Bahwa Harga Perkiraan Sendiri (HPS/ OE) digunakan
sebagai alat untuk menilai kewajaran harga penawaran
termasuk rinciannya;
: 4. Bahwa HPS tersebut perlu ditetapkan dengan Keputusan
Kepala Puskesmas;

MENGINGAT : 1. Peraturan Daerah Kabupaten Belitung Nomor 2 Tahun 2011

tentang pokok pokok Pengelolaan Keuangan Daerah
(Lembaran Daerah Kabupaten Belitung Tahun 2011 Nomor 2)
: 2. Peraturan Bupati Belitung Nomor: 18 Tahun 2011 tentang
Pedoman Organisasi Pelaksanaan Pengadaan Barang/ Jasa
Dana Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
dilingkungan Pemerintah Kabupaten Belitung (Berita Daerah
:3. Kabupaten Belitung Tahun 2011 Nomor 18);
Peraturan Bupati Belitung Nomor : 36 tahun 2015, tentang
Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
(APBD) Kabupaten Belitung Tahun Anggaran 2016.

MEMPERHATIKAN : 1. Keputusan Presiden Nomor: 54 Tahun 2010 tentang

Pedoman Pengadaan Barang/ Jasa Pemerintah
sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan
Peraturan Presiden Nomor 70 Tahun 2012 tentang
 perubahan Kedua atas Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun
2010 tentang Pengadan Barang/ Jasa Pemerintah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor
155, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5334); Perubahan terbaru yaitu Peraturan Presiden Nomor 4
Tahun 2015 tentang Perubahan keempat atas Perpres
Nomor. 54 tahun 2010.

: 2. Keputusan Bupati Belitung Nomor : 188.45/221/KEP/BPKAD/

2016 tentang Perubahan atas keputusan bupati Belitung
nomor : 188.45/077/KEP/BPKAD/2016 Tentang Penunjukan
bendahara dana kapitasi jaminan kesehatan nasional dan
penetapan nama serta nomor rekening dana kapitasi jaminan
kesehatan nasional pada fasilitas kesehatan tingkat pertama
di kabupaten belitung tahun anggaran 2016;

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
PERTAMA : Menetapkan Harga Perkiraan Sendiri (HPS/ OE) Pekerjaan
Pengadaan Billboard, Laptop, UPS, Infocus, Sound System
dan kamera Dana Kapitasi JKN Puskesmas Air Saga
Kabupaten Belitung Tahun Anggaran 2016 sebesar : Rp.
51.085.000,-( Lima Puluh Satu Juta Delapan Puluh Lima Ribu
Rupiah).
KEDUA : Surat Keputusan ini adalah sebagai Realisasi Kegiatan dana
Kapitasi JKN Pekerjaan Pengadaan Billboard, Laptop, UPS,
Infocus, Sound System dan kamera Dana Kapitasi JKN Tahun
Anggaran 2016.
KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan
catatan akan dipebaiki sebagaimana mestinya apabila
dikemdian hari terdapat kekeliruan didalam penetapan ini.

DITETAPKAN DI : TANJUNGPANDAN
TANGGAL : 06 Oktober 2016

KEPALA PUSKESMAS AIR SAGA

YUNIZAH, S.KM
NIP. 19730621 199803 2 003

PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG

DINAS KESEHATAN
KEGIATAN PENGADAAN ALAT KESEHATAN
DANA (APBD) TAHUN ANGGARAN 2015
Jalan Jendral Sudirman (0719) 21042 Tanjungpandan

KEPUTUSAN
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK)
 KEGIATAN PENGADAAN PENGADAAN ALAT KESEHATAN
PEKERJAAN PENGADAAN ALAT LABORATORIUM

Nomor : 442.1/ /Dinkes

TENTANG
PENETAPAN HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS/ OE)
KEGIATAN PENGADAAN ALAT KESEHATAN

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

MENIMBANG : 1. Bahwa untuk pekerjaan Pengadaan Barang/ Jasa Kegiatan

Pengadaan Alat Kesehatan Pekerjaan Pengadaan Alat
Laboratorium Dana (APBD) Tahun Anggaran 2015 wajib
memiliki Harga Perkiraan Sendiri (HPS/ OE);
: 2. Bahwa HPS disiapkan dan disusun oleh PPK dan ditetapkan
oleh Pejabat Pengguna Anggaran Kegiatan Pengadaan Alat
Kesehatan Pekerjaan Pengadaan Alat Laboratorium Dana
(APBD) Tahun Anggaran 2015
: 3. Bahwa Harga Perkiraan Sendiri (HPS/ OE) digunakan
sebagai alat untuk menilai kewajaran harga penawaran
termasuk rinciannya dan untuk menetapkan besaran
tambahan nilai jaminan pelaksanaan bagi penawaran yang
dinilai terlalu rendah, tetapi tidak dapat dijadikan dasar untuk
menggugurkan penawaran;
: 4. Bahwa Harga Perkiraan Sendiri (HPS/ OE) merupakan salah
satu acuan dalam menentukan tambahan nilai jaminan;
: 5. Bahwa HPS tersebut perlu ditetapkan dengan Keputusan
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK);

MENGINGAT : 1. Peraturan Daerah Kabupaten Belitung Nomor 2 Tahun 2011

tentang pokok pokok Pengelolaan Keuangan Daerah
(Lembaran Daerah Kabupaten Belitung Tahun 2011 Nomor 2)
: 2. Peraturan Bupati Belitung Nomor: 18 Tahun 2011 tentang
Pedoman Organisasi Pelaksanaan Pengadaan Barang/ Jasa
Dana Anggaran Penung dapatan dan Belanja Daerah
dilingkungan Pemerintah Kabupaten Belitung (Berita Daerah
Kabupaten Belitung Tahun 2011 Nomor 18);

MEMPERHATIKAN : 1. Keputusan Bupati Belitung Nomor :

188.45/609/KEP/BPKAD/2014 tentang Pengguna Anggaran
(PA) Anggaran, Bendahara Penerimaan dan Bendahara
Pengeluaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
pada Dinas Kesehatan Kabupaten Belitung Tahun Anggaran
2015;
: 2. Keputusan Presiden Nomor: 54 Tahun 2010 tentang
Pedoman Pengadaan Barang/ Jasa Pemerintah
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan
Peraturan Presiden Nomor 70 Tahun 2012 tentang
perubahan Kedua atas Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun
2010 tentang Pengadan Barang/ Jasa Pemerintah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor
155, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5334);

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
PERTAMA : Menetapkan Harga Perkiraan Sendiri (HPS/ OE) Pekerjaan
 Pengadaan Alat Laboratorium Dana APBD Dinas Kesehatan
Kabupaten Belitung Tahun Anggaran 2015 sebesar :
Rp.199.117.600,- (Seratus Sembilan Puluh Sembilan Juta
Seratus Tujuh Belas Ribu Enam Ratus Rupiah).
KEDUA : Surat Keputusan ini adalah sebagai Realisasi Kegiatan
Pengadaan Alat Kesehatan Pekerjaan Pengadaan Alat
Laboratorium Dana APBD Tahun Anggaran 2015.
KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan
catatan akan dipebaiki sebagaimana mestinya apabila
dikemdian hari terdapat kekeliruan didalam penetapan ini.

DITETAPKAN DI : TANJUNGPANDAN
TANGGAL : 03 Maret 2015

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SATUM SUMANTRI, S.IP

NIP. 19641212 199803 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG

DINAS KESEHATAN
KEGIATAN PENGADAAN OBAT PELAYANAN
KESEHATAN DASAR (DAK + APBD)
TAHUN ANGGARAN 2015
Jalan Jendral Sudirman (0719) 21042 Tanjungpandan

KEPUTUSAN
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK)
KEGIATAN PENGADAAN OBAT PELAYANAN KESEHATAN
DASAR (DAK + APBD)
PEKERJAAN PENGADAAN OBAT OBATAN DANA (APBD)

Nomor : 442.1/ /Dinkes

 TENTANG
PENETAPAN HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS/ OE)
KEGIATAN PENGADAAN OBAT PELAYANAN KESEHATAN
DASAR (DAK +APBD)

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

MENIMBANG : 1. Bahwa untuk pekerjaan Pengadaan Barang/ Jasa Kegiatan

Pengadaan Obat Pelayanan Kesehatan Dasar (DAK +APBD)
Pekerjaan Pengadaan Obat - Obatan Dana (APBD) Tahun
Anggaran 2015 wajib memiliki Harga Perkiraan Sendiri (HPS/
OE);
: 2. Bahwa HPS disiapkan dan disusun oleh PPK dan ditetapkan
oleh Pejabat Pengguna Anggaran Kegiatan Pengadaan Obat
Pelayanan Kesehatan Dasar (DAK + APBD) Pekerjaan
Pengadaan Obat - Obatan Dana (APBD) Tahun Anggaran
2015
: 3. Bahwa Harga Perkiraan Sendiri (HPS/ OE) digunakan
sebagai alat untuk menilai kewajaran harga penawaran
termasuk rinciannya dan untuk menetapkan besaran
tambahan nilai jaminan pelaksanaan bagi penawaran yang
dinilai terlalu rendah, tetapi tidak dapat dijadikan dasar untuk
menggugurkan penawaran;
: 4. Bahwa Harga Perkiraan Sendiri (HPS/ OE) merupakan salah
satu acuan dalam menentukan tambahan nilai jaminan;
: 5. Bahwa HPS tersebut perlu ditetapkan dengan Keputusan
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK);

MENGINGAT : 1. Peraturan Daerah Kabupaten Belitung Nomor 2 Tahun 2011

tentang pokok pokok Pengelolaan Keuangan Daerah
(Lembaran Daerah Kabupaten Belitung Tahun 2011 Nomor 2)
: 2. Peraturan Bupati Belitung Nomor: 18 Tahun 2011 tentang
Pedoman Organisasi Pelaksanaan Pengadaan Barang/ Jasa
Dana Anggaran Penung dapatan dan Belanja Daerah
dilingkungan Pemerintah Kabupaten Belitung (Berita Daerah
Kabupaten Belitung Tahun 2011 Nomor 18);

MEMPERHATIKAN : 1. Keputusan Bupati Belitung Nomor :

188.45/609/KEP/BPKAD/2014 tentang Pengguna Anggaran
(PA) Anggaran, Bendahara Penerimaan dan Bendahara
Pengeluaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
pada Dinas Kesehatan Kabupaten Belitung Tahun Anggaran
2015;
: 2. Keputusan Presiden Nomor: 54 Tahun 2010 tentang
Pedoman Pengadaan Barang/ Jasa Pemerintah
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan
Peraturan Presiden Nomor 70 Tahun 2012 tentang
perubahan Kedua atas Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun
2010 tentang Pengadan Barang/ Jasa Pemerintah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor
155, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5334);

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
PERTAMA : Menetapkan Harga Perkiraan Sendiri (HPS/ OE) Pekerjaan
Pengadaan Obat Obatan Dana APBD Dinas Kesehatan
Kabupaten Belitung Tahun Anggaran 2015 sebesar : Rp.......,-
(Seratus Sembilan Puluh Sembilan Juta Seratus Tujuh Belas
Ribu Enam Ratus Rupiah).
KEDUA : Surat Keputusan ini adalah sebagai Realisasi Kegiatan
Pengadaan Obat Pelayanan Kesehatan Dasar (DAK + APBD)
Pekerjaan Pengadaan Obat Obatan Dana APBD Tahun
Anggaran 2015.
KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan
catatan akan dipebaiki sebagaimana mestinya apabila
dikemdian hari terdapat kekeliruan didalam penetapan ini.

DITETAPKAN DI : TANJUNGPANDAN
TANGGAL : 03 Maret 2015

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SATUM SUMANTRI, S.IP

NIP. 19641212 199803 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG

DINAS KESEHATAN
KEGIATAN PENGADAAN OBAT PELAYANAN
KESEHATAN DASAR (DAK + APBD)
TAHUN ANGGARAN 2015
Jalan Jendral Sudirman (0719) 21042 Tanjungpandan

KEPUTUSAN
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK)
KEGIATAN PENGADAAN OBAT PELAYANAN KESEHATAN
DASAR (DAK + APBD)
PEKERJAAN PENGADAAN OBAT OBATAN DANA (DAK + APBD)

Nomor : 442.1/ /Dinkes

TENTANG
PENETAPAN HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS/ OE)
KEGIATAN PENGADAAN OBAT PELAYANAN KESEHATAN
DASAR (DAK +APBD)
 PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

MENIMBANG : 1. Bahwa untuk pekerjaan Pengadaan Barang/ Jasa Kegiatan

Pengadaan Obat Pelayanan Kesehatan Dasar (DAK +APBD)
Pekerjaan Pengadaan Obat - Obatan Dana (DAK + APBD)
Tahun Anggaran 2015 wajib memiliki Harga Perkiraan Sendiri
(HPS/ OE);
: 2. Bahwa HPS disiapkan dan disusun oleh PPK dan ditetapkan
oleh Pejabat Pengguna Anggaran Kegiatan Pengadaan Obat
Pelayanan Kesehatan Dasar (DAK + APBD) Pekerjaan
Pengadaan Obat - Obatan Dana (DAK + APBD) Tahun
Anggaran 2015
: 3. Bahwa Harga Perkiraan Sendiri (HPS/ OE) digunakan
sebagai alat untuk menilai kewajaran harga penawaran
termasuk rinciannya dan untuk menetapkan besaran
tambahan nilai jaminan pelaksanaan bagi penawaran yang
dinilai terlalu rendah, tetapi tidak dapat dijadikan dasar untuk
menggugurkan penawaran;
: 4. Bahwa Harga Perkiraan Sendiri (HPS/ OE) merupakan salah
satu acuan dalam menentukan tambahan nilai jaminan;
: 5. Bahwa HPS tersebut perlu ditetapkan dengan Keputusan
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK);

MENGINGAT : 1. Peraturan Daerah Kabupaten Belitung Nomor 2 Tahun 2011

tentang pokok pokok Pengelolaan Keuangan Daerah
(Lembaran Daerah Kabupaten Belitung Tahun 2011 Nomor 2)
: 2. Peraturan Bupati Belitung Nomor: 18 Tahun 2011 tentang
Pedoman Organisasi Pelaksanaan Pengadaan Barang/ Jasa
Dana Anggaran Penung dapatan dan Belanja Daerah
dilingkungan Pemerintah Kabupaten Belitung (Berita Daerah
Kabupaten Belitung Tahun 2011 Nomor 18);

MEMPERHATIKAN : 1. Keputusan Bupati Belitung Nomor :

188.45/609/KEP/BPKAD/2014 tentang Pengguna Anggaran
(PA) Anggaran, Bendahara Penerimaan dan Bendahara
Pengeluaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
pada Dinas Kesehatan Kabupaten Belitung Tahun Anggaran
2015;
: 2. Keputusan Presiden Nomor: 54 Tahun 2010 tentang
Pedoman Pengadaan Barang/ Jasa Pemerintah
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan
Peraturan Presiden Nomor 70 Tahun 2012 tentang
perubahan Kedua atas Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun
2010 tentang Pengadan Barang/ Jasa Pemerintah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor
155, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5334);

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
PERTAMA : Menetapkan Harga Perkiraan Sendiri (HPS/ OE) Pekerjaan
Pengadaan Obat Obatan Dana (DAK + APBD) Dinas
Kesehatan Kabupaten Belitung Tahun Anggaran 2015
sebesar : Rp.......,- (Seratus Sembilan Puluh Sembilan Juta
Seratus Tujuh Belas Ribu Enam Ratus Rupiah).
KEDUA : Surat Keputusan ini adalah sebagai Realisasi Kegiatan
Pengadaan Obat Pelayanan Kesehatan Dasar (DAK + APBD)
 Pekerjaan Pengadaan Obat Obatan Dana (DAK + APBD)
Tahun Anggaran 2015.
KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan
catatan akan dipebaiki sebagaimana mestinya apabila
dikemdian hari terdapat kekeliruan didalam penetapan ini.

DITETAPKAN DI : TANJUNGPANDAN
TANGGAL : 03 Maret 2015

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SATUM SUMANTRI, S.IP

NIP. 19641212 199803 1 003