P. 1
BERITA ACARA

BERITA ACARA

|Views: 3,684|Likes:
Dipublikasikan oleh ave4evil01

More info:

Published by: ave4evil01 on Mar 10, 2011
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

05/27/2013

pdf

text

original

FORMAT 1 BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG NOMOR : 01/BAPB/DPKI-PP/PK/V-2009 Pada hari ini Rabu Tanggal, Dua

puluh Bulan Mai Tahun Dua ribu sembilan, bertempat di Dinas Pehubungan, Komunikasi dan Informatika Kota Padang Panjang berdasarakan Keputusan Kepala Dinas Perhubungan, Komunikasi dan Informatika Kota Padang Panjang Nomor : 10 Tahun 2009 Tanggal 7 Mei Tahun 2009 tentang pembentukan Panitia Pemeriksa barang/jasa Pemerintah di lingkungan Dinas Perhubungan Komunikasi dan Informatika Kota Padang Panjang, yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ARNI MEDALIA Nama : SAHAT S SIAHAAN A. Md Nama : SABARUDIN TANJUNG Jabatan Ketua Jabatan Sekretaris Jabatan Anggota

Masing-masing karena jabatannya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan terhadap penyerahan barang/jasa Kegiatan PENYEDIAAN BARANG CETAK DAN PENGGANDAAN. PEKERJAAN, CETAK PLAT KEUR yang dipesan dari : Nama Perusahaan Alamat Perusahaan : CV. MINOVA INTERNASIONAL : Jln. Jati No.14 PADANG

Sebagai realisasi Surat Pesanan/SPK/Kontrak Nomor : 04/KPA-PL/DPKI-PP/PK/V-2009 Tanggal 12 Mai Tahun 2009 Dengan jumlah/jenis/spesifikasi sebagai berikut : NO 1 Uraian Barang Cetak Plat Keur Volume 6.000 Set Spesifikasi 1. 1 (satu) Plat Uji 2. 1 (satu) Timah 3. Kawat Berulir

a. b.

Hasil Pemeriksaan dinyatakan sebagi berikut : Baik/Utuh dan baru. Kurang/tidak baik. selanjutnya akan diserahkan oleh Penyedia barang/jasa/pada Kepala SKPD/Kuasa Pengguna Anggaran Dilingkungan Dinas Perhubungan, Komunikasi dan Informatika Kota Padang Panjang. Demikianlah Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 6 (enam) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. PENYEDIAAN BARANG/JASA TTD PANITIA PEMERIKSA BARANG/JASA 1. Nama : ARNI MEDALIA

Tanda tangan (……………………….) 2. Nama : SAHAT S SIAHAAN A.Md (CV. MINOVA INTERNASIONAL) Tanda tangan (……………………….) 3. Nama : SABARUDDIN TANJUNG Tanda tangan Mengetahui Kepala SKPD (……………………….)

(Drs. H. SYAMSURIZAL) NIP.19541204 197801 1 002

: Jabatan Direktur CV. H. Komunikasi dan Informatika Kota Padang Panjang Kegiatan Penyediaan Barang Cetak dan Penggandaan berdasarkan Surat Keputusan Walikota Padang Panjang nomor 41 tahun 2009 tanggal 20 Februari 2009. ALBER DWITRA. MM : Kuasa Pengguna Anggaran pada Dinas Perhubungan. ZAMIRAL JARIN Berdasarkan : 1. ALBER DWITRA. ZAMIRAL JARIN) (Drs. M. Padang Panjang. Drs. MINOVA INTERNASIONAL.FORMAT 2 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG Pada hari ini Kamis tanggal Dua puluh satu tahun Dua ribu sembilan kami yang bertanda tangan dibawah ini : 1. 1 (satu) Timah 3. KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA KOTA PADANG PANJANG (Drs. Drs.000 Set Spesifikasi 1. 2. M. Berita Acara Pemeriksaan Barang Nomor : 01/BAPB/DPKI-PP/PK/V-2009 tanggal 20 Mai 2009 Dengan ini PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA dan Pihak Pertama menerima hasil pekerjaan tersebut yaitu berupa : NO Uraian Barang 1. Surat Perintah Kerja (SPK) nomor 04/KPA-PL/DPKI-PP/PK/V-2009 tanggal 12 Mai 2009 2. selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA. Cetak Plat Keur Volume 6. 19541204 197801 1 002 . Kawat berulir Demikianlah Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. 1 (satu) Plat Uji 2. MM) Diketahui oleh : KEPALA SKPD DINAS PERHUBUNGAN. tanggal tersebut di atas PIHAK KEDUA Rekanan PIHAK PERTAMA KPA (Drs. selaku pelaksana Kegiatan Penyediaan Barang Cetakan dan Penggandaan disebut PIHAK KEDUA. SYAMSURIZAL) NIP. dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kota Padang Panjang.

3.tahun ……… kami yang bertanda tangan dibawah ini : 1... utuh. 4.. Padang Panjang Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah bersepakat melakukan serah terima aset Hasil Kegiatan Pengadaan ………………………………………. Nama Jabatan Alamat : …………………………………………………. Jumlah Total Terbilang Uraian Barang Volume Harga satuan Jumlah (Rp) PASAL 2 PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA. PASAL 3 Mulai tanggal serah terima ini Pemanfaatan dan Pemeliharaan dari barang-barang tersebut pada Pasal 1 di atas menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA PASAL 4 . dan baru. bulan ……. : Kepala Dinas/Badan/Kantor …………………. ……………………….. : KPA Pada Dinas/Badan/Kantor ………………………………... sesuai dengan berita acara serah terima kegiatan Nomor : …………………. NOMOR : …………………….FORMAT 3 BERITA ACARA SERAH TERIMA ASET HASIL KEGIATAN DANA APBD KOTA PADANG PANJANG TAHUN ANGGARAN 200….……… Selaku Kuasa Pengguna Anggaran : ………………………………. dan PIHAK KEDUA telah menerima barang tersebut di atas dalam kondisi baik... tahun…………. 2. Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA : …………………………………………………………………………. sebagaimana diuraikan dalam pasal-pasal dibawah ini : PASAL I Barang yang diserahkan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA adalah hasil kegiatan Pengadaan ……………………… Kota Padang Panjang berupa : NO 1. Selaku Penanggung Jawab Kegiatan …………………………… : ……………………………. Pada hari ini ………… tanggal …………bulan ……... Nama Jabatan Alamat 2. tanggal ……………….

Padang Panjang.) . tanggal tersebut diatas PIHAK KEDUA Rekanan PIHAK PERTAMA Rekanan (………………………………. Lembar kedua untuk PIHAK KEDUA (yang menerima) 3.Berita Acara Serah Terima ini dibuat dan ditandatangani dalam rangkap 6 (enam) masing-masing diserahkan kepada : 1. Lembar keempat disampaikan kepada BAPPEDA dan Penanaman Modal Kota Padang Panjang 5. Lembar kelima disampaikan kepada Dinas Pendapatan. Lembar asli untuk PIHAK PERTAMA (yang menyerahkan) 2. Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Kota Padang Panjang 6. Lembar keenam sebagai Arsip.) (………………………………. Lembar ketiga disampaikan kepada INSPEKTUR Kota Padang Panjang 4.

.... Jumlah Terbilang Uraian Barang Volume Harga Satuan Jumlah (Rp) PASAL 2 PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima barang tersebut di atas dalam kondisi baik.. tanggal …………bulan ……. 4... dan baru. sesuai dengan berita acara serah terima kegiatan Nomor : ……….... utuh..... selaku Penanggung Jawab Program di Lingkungan Pemerintahan Kota Padang Panjang. 3... tahun ………………. Nama Jabatan Alamat 2 .. NOMOR : ……………………. PASAL 4 ...FORMAT 4 BERITA ACARA SERAH TERIMA ASET HASIL KEGIATAN DANA APBD KOTA PADANG PANJANG TAHUN ANGGARAN 200…. Selaku Penanggung Jawab Kegiatan Pangadaan …………………… Kota Padang Panjang : …………………..... MASTOTI : Kepala Dinas Pendapatan dan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Kota Padang Panjang bertindak untuk atas Nama Walikota Padang Panjang....... Pada hari ini ………………........ Nama Jabatan : : Kepala Dinas/Badan/kantor ……………… …………………………….... 2. : Sutan Syahrir No. 78 Padang Panjang Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA Alamat PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah bersepakat melakukan serah terima aset Hasil Kegiatan Pengadaan ……………………….... PASAL 3 Mulai tanggal serah terima ini Pemanfaatan dan Pemeliharaan dari barang-barang tersebut pada Pasal 1 di atas menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA...…… tanggal ……………… bulan ……………. Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA : Drs. sebagaimana diuraikan dalam pasal-pasal dibawah ini : PASAL 1 Barang yang diserahkan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA adalah hasil kegiatan Pengadaan ……………………… berupa : NO 1.. tahun …………… Kami yang bertanda tangan dibawah ini : 1 .

Lembar keempat disampaikan kepada BAPPEDA dan Penanaman Modal Kota Padang Panjang 5.) (………………………………. Lembar kedua untuk PIHAK KEDUA (yang menerima) 3. Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Kota Padang Panjang 6. Padang Panjang.) FORMAT 5 BERITA ACARA .Berita Acara serah Terima ini dibuat dan ditandatangani dalam rangkap 6 (enam) masing-masing diserahkan kepada : 1. tanggal tersebut diatas PIHAK KEDUA Rekanan PIHAK PERTAMA Rekanan (………………………………. Lembar keenam sebagai Arsip. Lembar kelima disampaikan kepada Dinas Pendapatan. Lembar ketiga disampaikan kepada INSPEKTUR Kota Padang Panjang 4. Lembar asli untuk PIHAK PERTAMA (yang menyerahkan) 2.

. PASAL 3 Mulai tanggal serah terima ini Pemanfaatan dan Pemeliharaan dari Barang-barang tersebut pada Pasal 1 di atas menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA. Kota Padang Panjang ……………………………………………………………………………… Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA Alamat 2.. berupa : NO Uraian barang 1 2 3 Jumlah Total Terbilang Volume Harga Satuan Jumlah (Rp) PASAL 2 PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA. Nama Jabatan Alamat : : : : PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah bersepakat melakukan serah terima aset Hasil Kegiatan Pengadaan …………………. selanjutnya diserahkan kepada Bendahara Barang/Penyimpan Barang/Pengurus Barang untuk dicatat sebagai Barang Inventaris Milik SKPD ………………….. kami yang betdanda tangan di bawah ini : 1. Nama Jabatan : Drs. 78 Padang Panjang Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA …………………………… Kepala SKPD ………………. sesuai dengan berita Acara serah terima kegiatan Nomor : ……………… tanggal ……………… bulan …………… tahun …………………. Sebagaimana diuraikan dalam pasal-pasal dibawah ini : PASAL 1 Barang yang diserahkan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA adalah hasil kegiatan Pengadaan ……………………. dan PIHAK KEDUA telah menerima barang tersebut di atas dalam kondisi baik. utuh dan baru. PASAL 4 . Pada hari ini Rabu tanggal empat bulan Juni Dua Ribu Delapan. MASTOTI Kepala Dinas Pendapatan dan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Kota Padang Panjang bertindak untuk atas Nama Walikota Padang Panjang... selaku Penanggung Jawab Kegiatan Pengandaan ………………….SERAH TERIMA ASET HASIL KEGIATAN DANA APBD KOTA PADANG PANJANG TAHUN ANGGARAN 2008 NOMOR : …………………. selaku Penanggung Jawab Program di Lingkungan Pemerintahan Kota Padang Panjang Sutan Syahrir No.

) .Berita Acara serah Terima ini dibuat dan ditandatangani dalam rangkap 6 (enam) masing-masing diserahkan kepada : 1. Lembar ketiga disampaikan kepada INSPEKTUR Kota Padang Panjang 4. Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Kota Padang Panjang 6. Padang Panjang.) (………………………………. tanggal tersebut diatas PIHAK KEDUA Rekanan PIHAK PERTAMA Rekanan (………………………………. Lembar keempat disampaikan kepada BAPPEDA dan Penanaman Modal Kota Padang Panjang 5. Lembar asli untuk PIHAK PERTAMA (yang menyerahkan) 2. Lembar keenam sebagai Arsip. Lembar kelima disampaikan kepada Dinas Pendapatan. Lembar kedua untuk PIHAK KEDUA (yang menerima) 3.

BERITA ACARA SERAH TERIMA ASET KEGIATAN DANA APBD KOTA PADANG PANJANG TAHUN ANGGARAN 2008 .

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->