FORMAT 1 BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG NOMOR : 01/BAPB/DPKI-PP/PK/V-2009 Pada hari ini Rabu Tanggal, Dua

puluh Bulan Mai Tahun Dua ribu sembilan, bertempat di Dinas Pehubungan, Komunikasi dan Informatika Kota Padang Panjang berdasarakan Keputusan Kepala Dinas Perhubungan, Komunikasi dan Informatika Kota Padang Panjang Nomor : 10 Tahun 2009 Tanggal 7 Mei Tahun 2009 tentang pembentukan Panitia Pemeriksa barang/jasa Pemerintah di lingkungan Dinas Perhubungan Komunikasi dan Informatika Kota Padang Panjang, yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ARNI MEDALIA Nama : SAHAT S SIAHAAN A. Md Nama : SABARUDIN TANJUNG Jabatan Ketua Jabatan Sekretaris Jabatan Anggota

Masing-masing karena jabatannya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan terhadap penyerahan barang/jasa Kegiatan PENYEDIAAN BARANG CETAK DAN PENGGANDAAN. PEKERJAAN, CETAK PLAT KEUR yang dipesan dari : Nama Perusahaan Alamat Perusahaan : CV. MINOVA INTERNASIONAL : Jln. Jati No.14 PADANG

Sebagai realisasi Surat Pesanan/SPK/Kontrak Nomor : 04/KPA-PL/DPKI-PP/PK/V-2009 Tanggal 12 Mai Tahun 2009 Dengan jumlah/jenis/spesifikasi sebagai berikut : NO 1 Uraian Barang Cetak Plat Keur Volume 6.000 Set Spesifikasi 1. 1 (satu) Plat Uji 2. 1 (satu) Timah 3. Kawat Berulir

a. b.

Hasil Pemeriksaan dinyatakan sebagi berikut : Baik/Utuh dan baru. Kurang/tidak baik. selanjutnya akan diserahkan oleh Penyedia barang/jasa/pada Kepala SKPD/Kuasa Pengguna Anggaran Dilingkungan Dinas Perhubungan, Komunikasi dan Informatika Kota Padang Panjang. Demikianlah Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 6 (enam) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. PENYEDIAAN BARANG/JASA TTD PANITIA PEMERIKSA BARANG/JASA 1. Nama : ARNI MEDALIA

Tanda tangan (……………………….) 2. Nama : SAHAT S SIAHAAN A.Md (CV. MINOVA INTERNASIONAL) Tanda tangan (……………………….) 3. Nama : SABARUDDIN TANJUNG Tanda tangan Mengetahui Kepala SKPD (……………………….)

(Drs. H. SYAMSURIZAL) NIP.19541204 197801 1 002

: Jabatan Direktur CV. selaku pelaksana Kegiatan Penyediaan Barang Cetakan dan Penggandaan disebut PIHAK KEDUA. ALBER DWITRA. Drs. 2. Drs. 1 (satu) Plat Uji 2. 19541204 197801 1 002 . 1 (satu) Timah 3. ZAMIRAL JARIN) (Drs. tanggal tersebut di atas PIHAK KEDUA Rekanan PIHAK PERTAMA KPA (Drs. H. Cetak Plat Keur Volume 6. selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA. Padang Panjang. M. Surat Perintah Kerja (SPK) nomor 04/KPA-PL/DPKI-PP/PK/V-2009 tanggal 12 Mai 2009 2. dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kota Padang Panjang. Berita Acara Pemeriksaan Barang Nomor : 01/BAPB/DPKI-PP/PK/V-2009 tanggal 20 Mai 2009 Dengan ini PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA dan Pihak Pertama menerima hasil pekerjaan tersebut yaitu berupa : NO Uraian Barang 1. ALBER DWITRA. MINOVA INTERNASIONAL. ZAMIRAL JARIN Berdasarkan : 1. KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA KOTA PADANG PANJANG (Drs. MM) Diketahui oleh : KEPALA SKPD DINAS PERHUBUNGAN. Kawat berulir Demikianlah Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. MM : Kuasa Pengguna Anggaran pada Dinas Perhubungan. Komunikasi dan Informatika Kota Padang Panjang Kegiatan Penyediaan Barang Cetak dan Penggandaan berdasarkan Surat Keputusan Walikota Padang Panjang nomor 41 tahun 2009 tanggal 20 Februari 2009. M.000 Set Spesifikasi 1. SYAMSURIZAL) NIP.FORMAT 2 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG Pada hari ini Kamis tanggal Dua puluh satu tahun Dua ribu sembilan kami yang bertanda tangan dibawah ini : 1.

. PASAL 3 Mulai tanggal serah terima ini Pemanfaatan dan Pemeliharaan dari barang-barang tersebut pada Pasal 1 di atas menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA PASAL 4 . tanggal ………………. Padang Panjang Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah bersepakat melakukan serah terima aset Hasil Kegiatan Pengadaan ………………………………………. bulan ……. Jumlah Total Terbilang Uraian Barang Volume Harga satuan Jumlah (Rp) PASAL 2 PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA... NOMOR : ……………………. Nama Jabatan Alamat 2. 3.. 4... dan baru. tahun…………. Pada hari ini ………… tanggal …………bulan ……. dan PIHAK KEDUA telah menerima barang tersebut di atas dalam kondisi baik. : Kepala Dinas/Badan/Kantor ………………….. sebagaimana diuraikan dalam pasal-pasal dibawah ini : PASAL I Barang yang diserahkan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA adalah hasil kegiatan Pengadaan ……………………… Kota Padang Panjang berupa : NO 1... 2.……… Selaku Kuasa Pengguna Anggaran : ………………………………. sesuai dengan berita acara serah terima kegiatan Nomor : …………………. utuh.tahun ……… kami yang bertanda tangan dibawah ini : 1. : KPA Pada Dinas/Badan/Kantor ………………………………. Nama Jabatan Alamat : ………………………………………………….. ……………………….FORMAT 3 BERITA ACARA SERAH TERIMA ASET HASIL KEGIATAN DANA APBD KOTA PADANG PANJANG TAHUN ANGGARAN 200…. Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA : …………………………………………………………………………. Selaku Penanggung Jawab Kegiatan …………………………… : …………………………….

) .Berita Acara Serah Terima ini dibuat dan ditandatangani dalam rangkap 6 (enam) masing-masing diserahkan kepada : 1.) (………………………………. Lembar keempat disampaikan kepada BAPPEDA dan Penanaman Modal Kota Padang Panjang 5. tanggal tersebut diatas PIHAK KEDUA Rekanan PIHAK PERTAMA Rekanan (………………………………. Padang Panjang. Lembar keenam sebagai Arsip. Lembar kelima disampaikan kepada Dinas Pendapatan. Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Kota Padang Panjang 6. Lembar ketiga disampaikan kepada INSPEKTUR Kota Padang Panjang 4. Lembar kedua untuk PIHAK KEDUA (yang menerima) 3. Lembar asli untuk PIHAK PERTAMA (yang menyerahkan) 2.

.. Nama Jabatan : : Kepala Dinas/Badan/kantor ……………… …………………………….. MASTOTI : Kepala Dinas Pendapatan dan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Kota Padang Panjang bertindak untuk atas Nama Walikota Padang Panjang.. selaku Penanggung Jawab Program di Lingkungan Pemerintahan Kota Padang Panjang. sebagaimana diuraikan dalam pasal-pasal dibawah ini : PASAL 1 Barang yang diserahkan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA adalah hasil kegiatan Pengadaan ……………………… berupa : NO 1.FORMAT 4 BERITA ACARA SERAH TERIMA ASET HASIL KEGIATAN DANA APBD KOTA PADANG PANJANG TAHUN ANGGARAN 200….. tanggal …………bulan ……...…… tanggal ……………… bulan …………….. NOMOR : ……………………...... PASAL 4 . Selaku Penanggung Jawab Kegiatan Pangadaan …………………… Kota Padang Panjang : ………………….. tahun ………………...... : Sutan Syahrir No..... Nama Jabatan Alamat 2 ... 3....... dan baru. Pada hari ini ……………….... 78 Padang Panjang Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA Alamat PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah bersepakat melakukan serah terima aset Hasil Kegiatan Pengadaan ………………………. 2. tahun …………… Kami yang bertanda tangan dibawah ini : 1 . utuh. PASAL 3 Mulai tanggal serah terima ini Pemanfaatan dan Pemeliharaan dari barang-barang tersebut pada Pasal 1 di atas menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA. sesuai dengan berita acara serah terima kegiatan Nomor : ………....... Jumlah Terbilang Uraian Barang Volume Harga Satuan Jumlah (Rp) PASAL 2 PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima barang tersebut di atas dalam kondisi baik.. 4..... Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA : Drs.

) (………………………………. Lembar asli untuk PIHAK PERTAMA (yang menyerahkan) 2. Padang Panjang. Lembar ketiga disampaikan kepada INSPEKTUR Kota Padang Panjang 4. Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Kota Padang Panjang 6. Lembar keenam sebagai Arsip. Lembar keempat disampaikan kepada BAPPEDA dan Penanaman Modal Kota Padang Panjang 5. Lembar kedua untuk PIHAK KEDUA (yang menerima) 3. tanggal tersebut diatas PIHAK KEDUA Rekanan PIHAK PERTAMA Rekanan (……………………………….) FORMAT 5 BERITA ACARA .Berita Acara serah Terima ini dibuat dan ditandatangani dalam rangkap 6 (enam) masing-masing diserahkan kepada : 1. Lembar kelima disampaikan kepada Dinas Pendapatan.

sesuai dengan berita Acara serah terima kegiatan Nomor : ……………… tanggal ……………… bulan …………… tahun ………………….... MASTOTI Kepala Dinas Pendapatan dan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Kota Padang Panjang bertindak untuk atas Nama Walikota Padang Panjang. berupa : NO Uraian barang 1 2 3 Jumlah Total Terbilang Volume Harga Satuan Jumlah (Rp) PASAL 2 PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA. Kota Padang Panjang ……………………………………………………………………………… Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA Alamat 2. selaku Penanggung Jawab Kegiatan Pengandaan …………………. PASAL 4 . utuh dan baru. Nama Jabatan : Drs.. selaku Penanggung Jawab Program di Lingkungan Pemerintahan Kota Padang Panjang Sutan Syahrir No. PASAL 3 Mulai tanggal serah terima ini Pemanfaatan dan Pemeliharaan dari Barang-barang tersebut pada Pasal 1 di atas menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA. Pada hari ini Rabu tanggal empat bulan Juni Dua Ribu Delapan. Sebagaimana diuraikan dalam pasal-pasal dibawah ini : PASAL 1 Barang yang diserahkan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA adalah hasil kegiatan Pengadaan ……………………. selanjutnya diserahkan kepada Bendahara Barang/Penyimpan Barang/Pengurus Barang untuk dicatat sebagai Barang Inventaris Milik SKPD ………………….SERAH TERIMA ASET HASIL KEGIATAN DANA APBD KOTA PADANG PANJANG TAHUN ANGGARAN 2008 NOMOR : …………………. kami yang betdanda tangan di bawah ini : 1. dan PIHAK KEDUA telah menerima barang tersebut di atas dalam kondisi baik. Nama Jabatan Alamat : : : : PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah bersepakat melakukan serah terima aset Hasil Kegiatan Pengadaan …………………. 78 Padang Panjang Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA …………………………… Kepala SKPD ………………..

Lembar kedua untuk PIHAK KEDUA (yang menerima) 3. Lembar kelima disampaikan kepada Dinas Pendapatan.) . Lembar keenam sebagai Arsip.) (………………………………. Padang Panjang. Lembar asli untuk PIHAK PERTAMA (yang menyerahkan) 2. Lembar keempat disampaikan kepada BAPPEDA dan Penanaman Modal Kota Padang Panjang 5.Berita Acara serah Terima ini dibuat dan ditandatangani dalam rangkap 6 (enam) masing-masing diserahkan kepada : 1. tanggal tersebut diatas PIHAK KEDUA Rekanan PIHAK PERTAMA Rekanan (………………………………. Lembar ketiga disampaikan kepada INSPEKTUR Kota Padang Panjang 4. Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Kota Padang Panjang 6.

BERITA ACARA SERAH TERIMA ASET KEGIATAN DANA APBD KOTA PADANG PANJANG TAHUN ANGGARAN 2008 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful