FORMAT 1 BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG NOMOR : 01/BAPB/DPKI-PP/PK/V-2009 Pada hari ini Rabu Tanggal, Dua

puluh Bulan Mai Tahun Dua ribu sembilan, bertempat di Dinas Pehubungan, Komunikasi dan Informatika Kota Padang Panjang berdasarakan Keputusan Kepala Dinas Perhubungan, Komunikasi dan Informatika Kota Padang Panjang Nomor : 10 Tahun 2009 Tanggal 7 Mei Tahun 2009 tentang pembentukan Panitia Pemeriksa barang/jasa Pemerintah di lingkungan Dinas Perhubungan Komunikasi dan Informatika Kota Padang Panjang, yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ARNI MEDALIA Nama : SAHAT S SIAHAAN A. Md Nama : SABARUDIN TANJUNG Jabatan Ketua Jabatan Sekretaris Jabatan Anggota

Masing-masing karena jabatannya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan terhadap penyerahan barang/jasa Kegiatan PENYEDIAAN BARANG CETAK DAN PENGGANDAAN. PEKERJAAN, CETAK PLAT KEUR yang dipesan dari : Nama Perusahaan Alamat Perusahaan : CV. MINOVA INTERNASIONAL : Jln. Jati No.14 PADANG

Sebagai realisasi Surat Pesanan/SPK/Kontrak Nomor : 04/KPA-PL/DPKI-PP/PK/V-2009 Tanggal 12 Mai Tahun 2009 Dengan jumlah/jenis/spesifikasi sebagai berikut : NO 1 Uraian Barang Cetak Plat Keur Volume 6.000 Set Spesifikasi 1. 1 (satu) Plat Uji 2. 1 (satu) Timah 3. Kawat Berulir

a. b.

Hasil Pemeriksaan dinyatakan sebagi berikut : Baik/Utuh dan baru. Kurang/tidak baik. selanjutnya akan diserahkan oleh Penyedia barang/jasa/pada Kepala SKPD/Kuasa Pengguna Anggaran Dilingkungan Dinas Perhubungan, Komunikasi dan Informatika Kota Padang Panjang. Demikianlah Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 6 (enam) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. PENYEDIAAN BARANG/JASA TTD PANITIA PEMERIKSA BARANG/JASA 1. Nama : ARNI MEDALIA

Tanda tangan (……………………….) 2. Nama : SAHAT S SIAHAAN A.Md (CV. MINOVA INTERNASIONAL) Tanda tangan (……………………….) 3. Nama : SABARUDDIN TANJUNG Tanda tangan Mengetahui Kepala SKPD (……………………….)

(Drs. H. SYAMSURIZAL) NIP.19541204 197801 1 002

Kawat berulir Demikianlah Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Komunikasi dan Informatika Kota Padang Panjang Kegiatan Penyediaan Barang Cetak dan Penggandaan berdasarkan Surat Keputusan Walikota Padang Panjang nomor 41 tahun 2009 tanggal 20 Februari 2009. M. Berita Acara Pemeriksaan Barang Nomor : 01/BAPB/DPKI-PP/PK/V-2009 tanggal 20 Mai 2009 Dengan ini PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA dan Pihak Pertama menerima hasil pekerjaan tersebut yaitu berupa : NO Uraian Barang 1. MINOVA INTERNASIONAL. Drs. tanggal tersebut di atas PIHAK KEDUA Rekanan PIHAK PERTAMA KPA (Drs. selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA. ALBER DWITRA. 1 (satu) Timah 3. ALBER DWITRA. ZAMIRAL JARIN Berdasarkan : 1. 2. KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA KOTA PADANG PANJANG (Drs.000 Set Spesifikasi 1. H. ZAMIRAL JARIN) (Drs. Drs. : Jabatan Direktur CV. MM) Diketahui oleh : KEPALA SKPD DINAS PERHUBUNGAN. Padang Panjang. Cetak Plat Keur Volume 6. 1 (satu) Plat Uji 2. dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kota Padang Panjang. Surat Perintah Kerja (SPK) nomor 04/KPA-PL/DPKI-PP/PK/V-2009 tanggal 12 Mai 2009 2.FORMAT 2 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG Pada hari ini Kamis tanggal Dua puluh satu tahun Dua ribu sembilan kami yang bertanda tangan dibawah ini : 1. selaku pelaksana Kegiatan Penyediaan Barang Cetakan dan Penggandaan disebut PIHAK KEDUA. M. SYAMSURIZAL) NIP. MM : Kuasa Pengguna Anggaran pada Dinas Perhubungan. 19541204 197801 1 002 .

. bulan ……. 2.. sebagaimana diuraikan dalam pasal-pasal dibawah ini : PASAL I Barang yang diserahkan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA adalah hasil kegiatan Pengadaan ……………………… Kota Padang Panjang berupa : NO 1.. Padang Panjang Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah bersepakat melakukan serah terima aset Hasil Kegiatan Pengadaan ………………………………………. Nama Jabatan Alamat : …………………………………………………. Nama Jabatan Alamat 2. dan baru... dan PIHAK KEDUA telah menerima barang tersebut di atas dalam kondisi baik.. PASAL 3 Mulai tanggal serah terima ini Pemanfaatan dan Pemeliharaan dari barang-barang tersebut pada Pasal 1 di atas menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA PASAL 4 . 4. Pada hari ini ………… tanggal …………bulan …….……… Selaku Kuasa Pengguna Anggaran : ………………………………. Jumlah Total Terbilang Uraian Barang Volume Harga satuan Jumlah (Rp) PASAL 2 PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA. Selaku Penanggung Jawab Kegiatan …………………………… : ……………………………. : Kepala Dinas/Badan/Kantor …………………. sesuai dengan berita acara serah terima kegiatan Nomor : …………………. utuh. ………………………. Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA : …………………………………………………………………………. 3...FORMAT 3 BERITA ACARA SERAH TERIMA ASET HASIL KEGIATAN DANA APBD KOTA PADANG PANJANG TAHUN ANGGARAN 200…...tahun ……… kami yang bertanda tangan dibawah ini : 1. tanggal ………………. : KPA Pada Dinas/Badan/Kantor ………………………………. tahun…………. NOMOR : …………………….

) (………………………………. Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Kota Padang Panjang 6. Padang Panjang. Lembar keenam sebagai Arsip.) .Berita Acara Serah Terima ini dibuat dan ditandatangani dalam rangkap 6 (enam) masing-masing diserahkan kepada : 1. tanggal tersebut diatas PIHAK KEDUA Rekanan PIHAK PERTAMA Rekanan (………………………………. Lembar ketiga disampaikan kepada INSPEKTUR Kota Padang Panjang 4. Lembar asli untuk PIHAK PERTAMA (yang menyerahkan) 2. Lembar kedua untuk PIHAK KEDUA (yang menerima) 3. Lembar keempat disampaikan kepada BAPPEDA dan Penanaman Modal Kota Padang Panjang 5. Lembar kelima disampaikan kepada Dinas Pendapatan.

dan baru...... MASTOTI : Kepala Dinas Pendapatan dan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Kota Padang Panjang bertindak untuk atas Nama Walikota Padang Panjang. : Sutan Syahrir No. 4. sebagaimana diuraikan dalam pasal-pasal dibawah ini : PASAL 1 Barang yang diserahkan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA adalah hasil kegiatan Pengadaan ……………………… berupa : NO 1.... PASAL 3 Mulai tanggal serah terima ini Pemanfaatan dan Pemeliharaan dari barang-barang tersebut pada Pasal 1 di atas menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA..... selaku Penanggung Jawab Program di Lingkungan Pemerintahan Kota Padang Panjang... Selaku Penanggung Jawab Kegiatan Pangadaan …………………… Kota Padang Panjang : …………………. tanggal …………bulan ……... tahun …………… Kami yang bertanda tangan dibawah ini : 1 ....…… tanggal ……………… bulan …………….. utuh.. Pada hari ini ……………….......FORMAT 4 BERITA ACARA SERAH TERIMA ASET HASIL KEGIATAN DANA APBD KOTA PADANG PANJANG TAHUN ANGGARAN 200…. 2...... NOMOR : ……………………..... Nama Jabatan Alamat 2 . PASAL 4 .... sesuai dengan berita acara serah terima kegiatan Nomor : ……….... Jumlah Terbilang Uraian Barang Volume Harga Satuan Jumlah (Rp) PASAL 2 PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima barang tersebut di atas dalam kondisi baik.. 78 Padang Panjang Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA Alamat PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah bersepakat melakukan serah terima aset Hasil Kegiatan Pengadaan ………………………. 3.. tahun ……………….. Nama Jabatan : : Kepala Dinas/Badan/kantor ……………… ……………………………. Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA : Drs.

) FORMAT 5 BERITA ACARA . Lembar keempat disampaikan kepada BAPPEDA dan Penanaman Modal Kota Padang Panjang 5. Lembar kedua untuk PIHAK KEDUA (yang menerima) 3. Lembar ketiga disampaikan kepada INSPEKTUR Kota Padang Panjang 4. Lembar keenam sebagai Arsip.) (………………………………. tanggal tersebut diatas PIHAK KEDUA Rekanan PIHAK PERTAMA Rekanan (………………………………. Lembar kelima disampaikan kepada Dinas Pendapatan.Berita Acara serah Terima ini dibuat dan ditandatangani dalam rangkap 6 (enam) masing-masing diserahkan kepada : 1. Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Kota Padang Panjang 6. Padang Panjang. Lembar asli untuk PIHAK PERTAMA (yang menyerahkan) 2.

. PASAL 4 . selaku Penanggung Jawab Kegiatan Pengandaan …………………. Nama Jabatan Alamat : : : : PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah bersepakat melakukan serah terima aset Hasil Kegiatan Pengadaan …………………. selaku Penanggung Jawab Program di Lingkungan Pemerintahan Kota Padang Panjang Sutan Syahrir No. selanjutnya diserahkan kepada Bendahara Barang/Penyimpan Barang/Pengurus Barang untuk dicatat sebagai Barang Inventaris Milik SKPD …………………. kami yang betdanda tangan di bawah ini : 1. MASTOTI Kepala Dinas Pendapatan dan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Kota Padang Panjang bertindak untuk atas Nama Walikota Padang Panjang. berupa : NO Uraian barang 1 2 3 Jumlah Total Terbilang Volume Harga Satuan Jumlah (Rp) PASAL 2 PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA.. Kota Padang Panjang ……………………………………………………………………………… Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA Alamat 2. utuh dan baru. dan PIHAK KEDUA telah menerima barang tersebut di atas dalam kondisi baik.. Sebagaimana diuraikan dalam pasal-pasal dibawah ini : PASAL 1 Barang yang diserahkan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA adalah hasil kegiatan Pengadaan ……………………. 78 Padang Panjang Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA …………………………… Kepala SKPD ………………... PASAL 3 Mulai tanggal serah terima ini Pemanfaatan dan Pemeliharaan dari Barang-barang tersebut pada Pasal 1 di atas menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA. sesuai dengan berita Acara serah terima kegiatan Nomor : ……………… tanggal ……………… bulan …………… tahun …………………. Pada hari ini Rabu tanggal empat bulan Juni Dua Ribu Delapan. Nama Jabatan : Drs.SERAH TERIMA ASET HASIL KEGIATAN DANA APBD KOTA PADANG PANJANG TAHUN ANGGARAN 2008 NOMOR : ………………….

Lembar ketiga disampaikan kepada INSPEKTUR Kota Padang Panjang 4. Lembar kelima disampaikan kepada Dinas Pendapatan.) (………………………………. Lembar kedua untuk PIHAK KEDUA (yang menerima) 3. Lembar keempat disampaikan kepada BAPPEDA dan Penanaman Modal Kota Padang Panjang 5.Berita Acara serah Terima ini dibuat dan ditandatangani dalam rangkap 6 (enam) masing-masing diserahkan kepada : 1. tanggal tersebut diatas PIHAK KEDUA Rekanan PIHAK PERTAMA Rekanan (………………………………. Lembar asli untuk PIHAK PERTAMA (yang menyerahkan) 2. Padang Panjang. Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Kota Padang Panjang 6.) . Lembar keenam sebagai Arsip.

BERITA ACARA SERAH TERIMA ASET KEGIATAN DANA APBD KOTA PADANG PANJANG TAHUN ANGGARAN 2008 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful