FORMAT 1 BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG NOMOR : 01/BAPB/DPKI-PP/PK/V-2009 Pada hari ini Rabu Tanggal, Dua

puluh Bulan Mai Tahun Dua ribu sembilan, bertempat di Dinas Pehubungan, Komunikasi dan Informatika Kota Padang Panjang berdasarakan Keputusan Kepala Dinas Perhubungan, Komunikasi dan Informatika Kota Padang Panjang Nomor : 10 Tahun 2009 Tanggal 7 Mei Tahun 2009 tentang pembentukan Panitia Pemeriksa barang/jasa Pemerintah di lingkungan Dinas Perhubungan Komunikasi dan Informatika Kota Padang Panjang, yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ARNI MEDALIA Nama : SAHAT S SIAHAAN A. Md Nama : SABARUDIN TANJUNG Jabatan Ketua Jabatan Sekretaris Jabatan Anggota

Masing-masing karena jabatannya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan terhadap penyerahan barang/jasa Kegiatan PENYEDIAAN BARANG CETAK DAN PENGGANDAAN. PEKERJAAN, CETAK PLAT KEUR yang dipesan dari : Nama Perusahaan Alamat Perusahaan : CV. MINOVA INTERNASIONAL : Jln. Jati No.14 PADANG

Sebagai realisasi Surat Pesanan/SPK/Kontrak Nomor : 04/KPA-PL/DPKI-PP/PK/V-2009 Tanggal 12 Mai Tahun 2009 Dengan jumlah/jenis/spesifikasi sebagai berikut : NO 1 Uraian Barang Cetak Plat Keur Volume 6.000 Set Spesifikasi 1. 1 (satu) Plat Uji 2. 1 (satu) Timah 3. Kawat Berulir

a. b.

Hasil Pemeriksaan dinyatakan sebagi berikut : Baik/Utuh dan baru. Kurang/tidak baik. selanjutnya akan diserahkan oleh Penyedia barang/jasa/pada Kepala SKPD/Kuasa Pengguna Anggaran Dilingkungan Dinas Perhubungan, Komunikasi dan Informatika Kota Padang Panjang. Demikianlah Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 6 (enam) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. PENYEDIAAN BARANG/JASA TTD PANITIA PEMERIKSA BARANG/JASA 1. Nama : ARNI MEDALIA

Tanda tangan (……………………….) 2. Nama : SAHAT S SIAHAAN A.Md (CV. MINOVA INTERNASIONAL) Tanda tangan (……………………….) 3. Nama : SABARUDDIN TANJUNG Tanda tangan Mengetahui Kepala SKPD (……………………….)

(Drs. H. SYAMSURIZAL) NIP.19541204 197801 1 002

000 Set Spesifikasi 1. ZAMIRAL JARIN Berdasarkan : 1. Padang Panjang. Komunikasi dan Informatika Kota Padang Panjang Kegiatan Penyediaan Barang Cetak dan Penggandaan berdasarkan Surat Keputusan Walikota Padang Panjang nomor 41 tahun 2009 tanggal 20 Februari 2009. tanggal tersebut di atas PIHAK KEDUA Rekanan PIHAK PERTAMA KPA (Drs. M. Drs. 1 (satu) Timah 3. 2. H. Berita Acara Pemeriksaan Barang Nomor : 01/BAPB/DPKI-PP/PK/V-2009 tanggal 20 Mai 2009 Dengan ini PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA dan Pihak Pertama menerima hasil pekerjaan tersebut yaitu berupa : NO Uraian Barang 1. selaku pelaksana Kegiatan Penyediaan Barang Cetakan dan Penggandaan disebut PIHAK KEDUA. : Jabatan Direktur CV. ALBER DWITRA. Surat Perintah Kerja (SPK) nomor 04/KPA-PL/DPKI-PP/PK/V-2009 tanggal 12 Mai 2009 2. MM) Diketahui oleh : KEPALA SKPD DINAS PERHUBUNGAN. MM : Kuasa Pengguna Anggaran pada Dinas Perhubungan. selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA. Kawat berulir Demikianlah Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. SYAMSURIZAL) NIP. 1 (satu) Plat Uji 2. dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kota Padang Panjang. Cetak Plat Keur Volume 6. ZAMIRAL JARIN) (Drs. ALBER DWITRA. 19541204 197801 1 002 .FORMAT 2 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG Pada hari ini Kamis tanggal Dua puluh satu tahun Dua ribu sembilan kami yang bertanda tangan dibawah ini : 1. KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA KOTA PADANG PANJANG (Drs. M. MINOVA INTERNASIONAL. Drs.

. tahun…………. : KPA Pada Dinas/Badan/Kantor ………………………………. dan baru.. bulan ……... Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA : …………………………………………………………………………. ……………………….. utuh.. Jumlah Total Terbilang Uraian Barang Volume Harga satuan Jumlah (Rp) PASAL 2 PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA.tahun ……… kami yang bertanda tangan dibawah ini : 1. sesuai dengan berita acara serah terima kegiatan Nomor : ………………….... 4. 2. Padang Panjang Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah bersepakat melakukan serah terima aset Hasil Kegiatan Pengadaan ………………………………………. Nama Jabatan Alamat 2.. dan PIHAK KEDUA telah menerima barang tersebut di atas dalam kondisi baik. sebagaimana diuraikan dalam pasal-pasal dibawah ini : PASAL I Barang yang diserahkan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA adalah hasil kegiatan Pengadaan ……………………… Kota Padang Panjang berupa : NO 1. Nama Jabatan Alamat : …………………………………………………. : Kepala Dinas/Badan/Kantor …………………. PASAL 3 Mulai tanggal serah terima ini Pemanfaatan dan Pemeliharaan dari barang-barang tersebut pada Pasal 1 di atas menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA PASAL 4 . tanggal ……………….……… Selaku Kuasa Pengguna Anggaran : ………………………………. 3. Pada hari ini ………… tanggal …………bulan ……. Selaku Penanggung Jawab Kegiatan …………………………… : …………………………….FORMAT 3 BERITA ACARA SERAH TERIMA ASET HASIL KEGIATAN DANA APBD KOTA PADANG PANJANG TAHUN ANGGARAN 200…. NOMOR : …………………….

Berita Acara Serah Terima ini dibuat dan ditandatangani dalam rangkap 6 (enam) masing-masing diserahkan kepada : 1. Lembar kedua untuk PIHAK KEDUA (yang menerima) 3. Lembar kelima disampaikan kepada Dinas Pendapatan. Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Kota Padang Panjang 6.) (………………………………. Lembar ketiga disampaikan kepada INSPEKTUR Kota Padang Panjang 4. Lembar keenam sebagai Arsip. Padang Panjang.) . Lembar keempat disampaikan kepada BAPPEDA dan Penanaman Modal Kota Padang Panjang 5. Lembar asli untuk PIHAK PERTAMA (yang menyerahkan) 2. tanggal tersebut diatas PIHAK KEDUA Rekanan PIHAK PERTAMA Rekanan (……………………………….

. PASAL 3 Mulai tanggal serah terima ini Pemanfaatan dan Pemeliharaan dari barang-barang tersebut pada Pasal 1 di atas menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA. 2... tahun ……………….... MASTOTI : Kepala Dinas Pendapatan dan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Kota Padang Panjang bertindak untuk atas Nama Walikota Padang Panjang.. Nama Jabatan Alamat 2 ..FORMAT 4 BERITA ACARA SERAH TERIMA ASET HASIL KEGIATAN DANA APBD KOTA PADANG PANJANG TAHUN ANGGARAN 200….…… tanggal ……………… bulan …………….... selaku Penanggung Jawab Program di Lingkungan Pemerintahan Kota Padang Panjang. 3........ NOMOR : ……………………. utuh........ Pada hari ini ……………….. tanggal …………bulan ……..... tahun …………… Kami yang bertanda tangan dibawah ini : 1 . Jumlah Terbilang Uraian Barang Volume Harga Satuan Jumlah (Rp) PASAL 2 PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima barang tersebut di atas dalam kondisi baik.... PASAL 4 . dan baru. : Sutan Syahrir No. 78 Padang Panjang Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA Alamat PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah bersepakat melakukan serah terima aset Hasil Kegiatan Pengadaan ………………………..... Selaku Penanggung Jawab Kegiatan Pangadaan …………………… Kota Padang Panjang : …………………. sebagaimana diuraikan dalam pasal-pasal dibawah ini : PASAL 1 Barang yang diserahkan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA adalah hasil kegiatan Pengadaan ……………………… berupa : NO 1. sesuai dengan berita acara serah terima kegiatan Nomor : ………....... Nama Jabatan : : Kepala Dinas/Badan/kantor ……………… ……………………………... 4. Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA : Drs.

Lembar kelima disampaikan kepada Dinas Pendapatan. Padang Panjang. Lembar asli untuk PIHAK PERTAMA (yang menyerahkan) 2.) FORMAT 5 BERITA ACARA .Berita Acara serah Terima ini dibuat dan ditandatangani dalam rangkap 6 (enam) masing-masing diserahkan kepada : 1. Lembar ketiga disampaikan kepada INSPEKTUR Kota Padang Panjang 4. Lembar keempat disampaikan kepada BAPPEDA dan Penanaman Modal Kota Padang Panjang 5. Lembar kedua untuk PIHAK KEDUA (yang menerima) 3. Lembar keenam sebagai Arsip.) (………………………………. Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Kota Padang Panjang 6. tanggal tersebut diatas PIHAK KEDUA Rekanan PIHAK PERTAMA Rekanan (……………………………….

selaku Penanggung Jawab Program di Lingkungan Pemerintahan Kota Padang Panjang Sutan Syahrir No. kami yang betdanda tangan di bawah ini : 1. Pada hari ini Rabu tanggal empat bulan Juni Dua Ribu Delapan. dan PIHAK KEDUA telah menerima barang tersebut di atas dalam kondisi baik... selanjutnya diserahkan kepada Bendahara Barang/Penyimpan Barang/Pengurus Barang untuk dicatat sebagai Barang Inventaris Milik SKPD ………………….. Kota Padang Panjang ……………………………………………………………………………… Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA Alamat 2. selaku Penanggung Jawab Kegiatan Pengandaan …………………. Sebagaimana diuraikan dalam pasal-pasal dibawah ini : PASAL 1 Barang yang diserahkan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA adalah hasil kegiatan Pengadaan ……………………. Nama Jabatan Alamat : : : : PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah bersepakat melakukan serah terima aset Hasil Kegiatan Pengadaan …………………. PASAL 4 . sesuai dengan berita Acara serah terima kegiatan Nomor : ……………… tanggal ……………… bulan …………… tahun ………………….SERAH TERIMA ASET HASIL KEGIATAN DANA APBD KOTA PADANG PANJANG TAHUN ANGGARAN 2008 NOMOR : …………………. 78 Padang Panjang Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA …………………………… Kepala SKPD ………………. PASAL 3 Mulai tanggal serah terima ini Pemanfaatan dan Pemeliharaan dari Barang-barang tersebut pada Pasal 1 di atas menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA. utuh dan baru. MASTOTI Kepala Dinas Pendapatan dan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Kota Padang Panjang bertindak untuk atas Nama Walikota Padang Panjang. berupa : NO Uraian barang 1 2 3 Jumlah Total Terbilang Volume Harga Satuan Jumlah (Rp) PASAL 2 PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA... Nama Jabatan : Drs.

tanggal tersebut diatas PIHAK KEDUA Rekanan PIHAK PERTAMA Rekanan (………………………………. Lembar keempat disampaikan kepada BAPPEDA dan Penanaman Modal Kota Padang Panjang 5. Lembar asli untuk PIHAK PERTAMA (yang menyerahkan) 2. Padang Panjang. Lembar kelima disampaikan kepada Dinas Pendapatan. Lembar kedua untuk PIHAK KEDUA (yang menerima) 3. Lembar ketiga disampaikan kepada INSPEKTUR Kota Padang Panjang 4. Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Kota Padang Panjang 6.) (………………………………. Lembar keenam sebagai Arsip.) .Berita Acara serah Terima ini dibuat dan ditandatangani dalam rangkap 6 (enam) masing-masing diserahkan kepada : 1.

BERITA ACARA SERAH TERIMA ASET KEGIATAN DANA APBD KOTA PADANG PANJANG TAHUN ANGGARAN 2008 .