PEMERINTAH KABUPATEN PUNCAK

DINAS KESEHATAN
JL. Kampung Kimak, Distrik IlagA

PANITIA PEMERIKSA BARANG

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG
Nomor 844/ 61/PRM-PD /DINKES/XII/2019
Pada hari ini Selasa Tanggal 10 bulan Desember Tahun Du Ribu Sembilan Belas Kami Yang
Bertanda Tngan Dibawah ini :
1. Nama : Odimus Humawak Jabatan : Ketua
2. Nama : Elmus Labene Jabatan : Sekretaris
3. Nama : Yustus H.O Kopew Jabatan : Anggota
4. Nama : Robeth Arisytew Jabatan : Anggota
5. Nama : Andreas Rumaropen Jabatan : Anggota
Berdasarkan SK Plt Kepala Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten Puncak Nomor 842/
/DINKES/VII/2019 tanggal, 2 Desember 2019 selaku panitia pemeriksa barang telah memeriksa
barang dengan teliti sebagaimana terlampir yang diserahkan oleh CV. LIMA PERKASA
Berdasarkan surat Kontrak Nomor 842/61/KONTRAK/PRM-PD/DINKES/VII/2019, tanggal 1 Juli
2019 Tentang kegiatan Pembangunan Sarana Kesehatan, Pekerjaan PEMBANGUNAN RUMAH
MEDIS TYPE 160 PUSKESMAS DOUVO Kabupaten Puncak dengan kesimpulan sebagai berikut
:
a. Sesuai/Tidak sesuai : Sesuai dengan pesanan
b. Lengkap/Tidak lengkap : Lengkap sesuai pesanan
Barang yang terdapat Baik kami beri tanda (X) yang selanjutnya diserahkan oleh rekanan kepada
penanggung jawab kegiatan. Sedangkan barang yang tidak baik kami beri tanda (XX).
Demikian berita acara ini dibuat dalam rangkap 6 (enam) untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PANITIA PEMERIKSA BARANG

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 Odinus Humawak Ketua 1. ………………………………

2 Elmus Labene Sekretaris 2. ………………………………

3 Yustus H.O Kopew Anggota 3. ………………………………

4 Robeth Arisytew Anggota 4. ………………………………

Andreas Rumaropen Anggota

5 5. ………………………………

Ilaga 10 Desember 2019

Odinus Humawak
KETUA
 PEMERINTAH KABUPATEN PUNCAK
DINAS KESEHATAN
JL. Kampung Kimak, Distrik IlagA

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

Nomor : 844/ 61/PRM-PD /BA/DINKES/XII/2019

Lampiran : Berita Acara serah terima pekerjaan

Kontrak : Nomor 842/61/KONTRAK/PRM-PD/DINKES/VII/2019
Tanggal : 10 Dsember 2019
Perihal : PEMERIKSAAN PEKERJAAN

Keterangan
No Uraian Satuan Volume Harga Sesuai/Tida
k sesuai
1 Pekerjan Pembangunan
instalasi Pengolahan air BH 1 RP. 249.348.750 =SESUAI=
limbah puskesmas douvo

JUMLAH BH 1

Diperiksa :
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 Odinus Humawak Ketua 1. …………

2 Elmus Labene Sekretaris 2. …………

3 Yustus H.O Kopew Anggota 3. …………

4 Robeth Arisytew Anggota 4. …………

5 Andreas Rumaropen Anggota 5. …………

Ilaga, 28 Desember 2019

Dibuat Oleh Diperiksa,
Penyedia barang/jasa Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
CV. LIMA PERKASA

NATSYER BONTO ODINUS HUMAWAK

Kuasa Direktur NIP.19740312 200801 1 015
Mengetahui
Kasa Pengguna Anggaran

DEMUS WONDA,S.Kes,M.Kes
NIP.196601225 198603 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN PUNCAK
DINAS KESEHATAN
JL. Kampung Kimak, Distrik IlagA

BERITA ACARA PERNYATAAN SELESAINYA PEKERJAAN

Nomor : 844/61/BA/INSP/XII/2019

Pada hari ini Selasa tanggal Sepuluh bulan Desember dua ribu Sembilan belas, (10-12-2019) yang
bertandatangan dibawah ini :

Nama : Demus Wonda,S.Kes,M.Kes

Nip :19661225 198603 1 005
Jabatan : Plt Kepala Dinas Kesehatan
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Puncak
Alamat : Ilaga
Selanjutnya Disebut : Pihak Pertama
Nama : Natsyer Bonto
Jabatan : Kuasa Direktur CV. Lima Perkasa
Alamat : Jl.
Selanjutnya Disebut : Pihak Kedua
Dengan ini menyatakan :
1) Telah mengadakan penelitian atas kebenaran kemajuan pekerjaan seperti terlampir untu
Kegiatan : Pembangunan Rumah Medis Type 160 Puskesmas Douvo
Lokasi : Douvo, Distrik Douvo, Kabupaten Puncak
Instansi : Dinas Kesehatan kabupaten Puncak
DPA & SKPD : 5.2.3.64.05. DAK Kesehatan
Kontrak Nomor : 842/61/KONTRAK/PRM-PD/DINKES/VII/2019
Tanggal : 1 Juli 2019
Nilai Kontrak : Rp. 2.370.000.000,-
( Dua Miliar Tiga Ratus Tujuh Puluh Juta Rupiah)
Pelaksanaan Pekerjaan Pembangunan Instalasi Pengolahan Air Limbah Puskesmas Douvo Kabupaten
Puncak dalam kemajuan pekrjaan sesuai dengan laporan kemajuan pekerjaan tersebut telah mencapai
100% ( serratus ) Persen.
2) Berdasarkan Kontrak, maka penyedia Brang/Jasa yng bersngkutan berhak menerima pembayaran
Angsuran 100% (serratus) Persen LUNAS dan harga Borongan yaitu sebesar Rp. 249.348.750
setelah dikurangin pengembalian uang muka.
3) Pihak Kedua telah menyerahkan seluruh hasil Pekerjaan Pembangunan Instalasi Pengolahan Air
Limbah Puskesmas Douvo Kabupaten Puncak,Kepada pihak Pertama dan Telah menerima
dengan BAIK.
Adapun hasil pekerjaan yang diserah terimakan antara lain:
a. Faktur
b. Berita Acara Pemeriksaan barang
c. Berita Acara serah Terima Barang
d. Berita Acara Selesainya Pekerjaan
e. Laporan kemajuan Pekerjaan
f. Kwitansi
g. Foto dokumentasi

Demikian Berita Acara Pernyataan selesaonya Pekerjaan ini dibuat dalam rangkap 6 (enam) untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
Ilaga,28 Desember 2019
 PEMERINTAH KABUPATEN PUNCAK
DINAS KESEHATAN
JL. Kampung Kimak, Distrik IlagA

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Penyedia Barang/Jasa Kuasa Pengguna Anggara

Natsyer Bonto Demus Wonda, S.Kes, M.Kes

Kuasa Direktur NIP. 19661225 198603 0 005