TIM PENGELOLA KEGIATAN

DESA CEMPAKA SAKTI

Jalan SP 1 Palembaja Sakti Kec. Kikim Timur Kab. Lahat Kode Pos 31452

BERITA ACARA SERAH TERIMA

NOMOR : 421/014/BA-STHP/CS.KT/2021

Pada hari ini Jum’at Tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu ,
kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : BANGUN AROFIANA
Jabatan : Ketua Tim Pengelola Kegiatan
Alamat : Cempaka Sakti
dalam hal ini bertindak atas nama Tim Pengelola Kegiatan yang selanjutnya disebut PIHAK
KESATU.

2. N a m a : MUSHLIH ABDULLAH,S.E.I
Jabatan : Kepala Desa
Alamat : Cempaka Sakti
yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK KESATU telah menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA
dan PIHAK KEDUA telah menerima barang/pekerjaan dari PIHAK KESATU berupa :

No Nama Pekerjaan Banyaknya Keterangan

1. Siring 210 Meter Baik

Demikian berita acara serah terima barang/pekerjaan ini dibuat dengan sebenar-benarnya
untuk digunakan seperlunya oleh pihak yang berkepentingan.

Cempaka Sakti, 31 Desember 2019

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA DESA TIM PENGELOLA KEGIATAN
KETUA

MUSHLIH ABDULLAH,S.E.I BANGUN AROFIANA

 PANITIA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN
DESA CEMPAKA SAKTI
Jalan SP 1 Plembaja Desa Cempaka Sakti Kikim Timur Kode Pos 31452

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

NOMOR : 421/015/BA-STHP/CS.KT/2021

Pada hari ini Jum’at Tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu
yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : YANRISAL KIMSON Jabatan : K e t u a.

2. N a m a : ALANG ARI WIBOWO Jabatan : Sekretaris.
3. N a m a : AEP SAIPUDIN Jabatan : Anggota

Berdasarkan Keputusan Kepala Desa Cempaka Sakti Nomor : 421/ KEP/06/2021 Tanggall 02 Februari
2021 Selaku Panitia Penerima Hasil Pekerjaan dan telah memeriksa Barang / Pekerjaan siring
sepanjang 600 meter dengan teliti sebagai daftar terlampir yang telah diserahkan oleh : Tim
Pelaksana Kegiatan

Dengan kesimpulan bahwa pengadaan barang/pekerjaan sebagai berikut :

a. Panjang : Cukup

b. Volume : Sesuai

c. Hasil : Baik

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 3 ( tiga ) rangkap untuk dipergunakan sebagai mana
mestinya.

Tim Pelaksana Kegiatan PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN

Ketua 1. N a m a : YANRISAL KIMSON 1………………………….
Jabatan : Ketua
2. N a m a : ALANG ARI WIBOWO 2………………………….
jabatan : Sekretaris

MARWANTO 3. N a m a : AEP SAIPUDIN 3…………………………..

Jabatan : Anggota

MENGETAHUI
KEPALA DESA,

MUSHLIH ABDULLAH,S.E.I