BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG/HASIL PEKERJAAN

NOMOR : 020/ /BASTB/Dinkes-Kesmas/XII/2022

Pada hari ini Kamis Tanggal Satu Bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, kami Panitia
Pemeriksa dan Penerima Hasil Pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa pada Dinas Kesehatan Kabupaten
Tapanuli Tengah yang bertanda tangan di bawah ini :

NO. NAMA/NIP JABATAN

PADA MULIA HASIBUAN, S.I.P
1. KETUA
NIP. 19750404 200701 1 006
DESI H.N.SITUNGKIR, S.Farm., Apt.
2. SEKRETARIS
NIP.19831109 201001 2 028
HADI SUMITRO SIMATUPANG
3. ANGGOTA
NIP.19790727 200604 1 016

dalam hal ini bertindak di dalam jabatan tersebut, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KE I
(KESATU) atau yang menyerahkan barang/hasil pekerjaan.

1. Nama : Gusni Khairiah, S.Kep, Ners

Jabatan : Pengurus Barang Dinas Kesehatan Kabupaten Tapanuli Tengah
Alamat : Pandan

dalam hal ini bertindak dalam jabatan tersebut, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KE II
(KEDUA) atau yang menerima barang/hasil pekerjaan.
DPPKAD/ 2017,Tanggal 05 Januari 2, selanjutnya disebut sai PIHAK KEDUA
dengan ini menerangkan bahwa PIHAK KE I (KESATU) dan PIHAK KE II (KEDUA) menyatakan telah
mengadakan serah terima barang/hasil pekerjaan yaitu belanja alat/bahan untuk Kegiatan Pengelolaan
Pelayanan Kesehatan Balita pada Dinas Kesehatan Kabupaten Tapanuli Tengah Tahun Anggaran 2022.

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang/Hasil Pekerjaan ini diperbuat dengan keadaan sebenarnya
dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA      PIHAK KESATU

PENGURUS BARANG   PANITIA PEMERIKSA DAN PENERIMA HASIL
                                      PEKERJAAN PENGADAAN BARANG/JASA

1. PADA MULIA HASIBUAN, S.I.P         KETUA

Tanda Tangan  ………………

2. DESI H.N.SITUNGKIR, S.Farm., Apt.   SEKRETARIS

GUSNI KHAIRIAH, S.Kep, Ners Tanda Tangan ……………….
NIP. 199508032019032002
NIP. 199508032019032002  3.     HADI SUMITRO SIMATUPANG     ANGGOTA
         Tanda Tangan   ……………….

DIKETAHUI/DISETUJUI :
KEPALA DINAS KESEHATAN
KAB. TAPANULI TENGAH
                                                      SEBAGAI PENGGUNA BARANG

NURSYAM, SKM, M.Kes

NIP. 19690909 199103 2 005
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG/HASIL PEKERJAAN
NOMOR : 020/ /BASTB/Dinkes-Kesmas/XII/2022

Pada hari ini Jumat Tanggal Dua Bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, kami Panitia
Pemeriksa dan Penerima Hasil Pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa pada Dinas Kesehatan Kabupaten
Tapanuli Tengah yang bertanda tangan di bawah ini :

NO. NAMA/NIP JABATAN

PADA MULIA HASIBUAN, S.I.P
1. KETUA
NIP. 19750404 200701 1 006
DESI H.N.SITUNGKIR, S.Farm., Apt.
2. SEKRETARIS
NIP.19831109 201001 2 028
HADI SUMITRO SIMATUPANG
3. ANGGOTA
NIP.19790727 200604 1 016

dalam hal ini bertindak di dalam jabatan tersebut, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KE I
(KESATU) atau yang menyerahkan barang/hasil pekerjaan.

1. Nama : Gusni Khairiah, S.Kep, Ners

Jabatan : Pengurus Barang Dinas Kesehatan Kabupaten Tapanuli Tengah
Alamat : Pandan

dalam hal ini bertindak dalam jabatan tersebut, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KE II
(KEDUA) atau yang menerima barang/hasil pekerjaan.
DPPKAD/ 2017,Tanggal 05 Januari 2, selanjutnya disebut sai PIHAK KEDUA
dengan ini menerangkan bahwa PIHAK KE I (KESATU) dan PIHAK KE II (KEDUA) menyatakan telah
mengadakan serah terima barang/hasil pekerjaan yaitu belanja alat/bahan untuk Kegiatan Pengelolaan
Pelayanan Kesehatan Balita pada Dinas Kesehatan Kabupaten Tapanuli Tengah Tahun Anggaran 2022.

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang/Hasil Pekerjaan ini diperbuat dengan keadaan sebenarnya
dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA      PIHAK KESATU

PENGURUS BARANG   PANITIA PEMERIKSA DAN PENERIMA HASIL
                                      PEKERJAAN PENGADAAN BARANG/JASA

1. PADA MULIA HASIBUAN, S.I.P         KETUA

Tanda Tangan  ………………

2. DESI H.N.SITUNGKIR, S.Farm., Apt.   SEKRETARIS

GUSNI KHAIRIAH, S.Kep, Ners Tanda Tangan ……………….
NIP. 199508032019032002
NIP. 199508032019032002  3.     HADI SUMITRO SIMATUPANG     ANGGOTA
         Tanda Tangan   ……………….

DIKETAHUI/DISETUJUI :
KEPALA DINAS KESEHATAN
KAB. TAPANULI TENGAH
                                                      SEBAGAI PENGGUNA BARANG

NURSYAM, SKM, M.Kes

NIP. 19690909 199103 2 005
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG/HASIL PEKERJAAN
NOMOR : 020/ /BASTB/Dinkes-Kesmas/XII/2022

Pada hari ini Jumat Tanggal Dua Bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, kami Panitia
Pemeriksa dan Penerima Hasil Pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa pada Dinas Kesehatan Kabupaten
Tapanuli Tengah yang bertanda tangan di bawah ini :

NO. NAMA/NIP JABATAN

PADA MULIA HASIBUAN, S.I.P
1. KETUA
NIP. 19750404 200701 1 006
DESI H.N.SITUNGKIR, S.Farm., Apt.
2. SEKRETARIS
NIP.19831109 201001 2 028
HADI SUMITRO SIMATUPANG
3. ANGGOTA
NIP.19790727 200604 1 016

dalam hal ini bertindak di dalam jabatan tersebut, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KE I
(KESATU) atau yang menyerahkan barang/hasil pekerjaan.

1. Nama : Gusni Khairiah, S.Kep, Ners

Jabatan : Pengurus Barang Dinas Kesehatan Kabupaten Tapanuli Tengah
Alamat : Pandan

dalam hal ini bertindak dalam jabatan tersebut, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KE II
(KEDUA) atau yang menerima barang/hasil pekerjaan.
DPPKAD/ 2017,Tanggal 05 Januari 2, selanjutnya disebut sai PIHAK KEDUA
dengan ini menerangkan bahwa PIHAK KE I (KESATU) dan PIHAK KE II (KEDUA) menyatakan telah
mengadakan serah terima barang/hasil pekerjaan yaitu belanja alat/bahan untuk Kegiatan Pengelolaan
Pelayanan Kesehatan Balita pada Dinas Kesehatan Kabupaten Tapanuli Tengah Tahun Anggaran 2022.

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang/Hasil Pekerjaan ini diperbuat dengan keadaan sebenarnya
dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA      PIHAK KESATU

PENGURUS BARANG   PANITIA PEMERIKSA DAN PENERIMA HASIL
                                      PEKERJAAN PENGADAAN BARANG/JASA

1. PADA MULIA HASIBUAN, S.I.P         KETUA

Tanda Tangan  ………………

2. DESI H.N.SITUNGKIR, S.Farm., Apt.   SEKRETARIS

GUSNI KHAIRIAH, S.Kep, Ners Tanda Tangan ……………….
NIP. 199508032019032002
NIP. 199508032019032002  3.     HADI SUMITRO SIMATUPANG     ANGGOTA
         Tanda Tangan   ……………….

DIKETAHUI/DISETUJUI :
KEPALA DINAS KESEHATAN
KAB. TAPANULI TENGAH
                                                      SEBAGAI PENGGUNA BARANG

NURSYAM, SKM, M.Kes

NIP. 19690909 199103 2 005
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG/HASIL PEKERJAAN
NOMOR : 020/ /BASTB/Dinkes-Kesmas/XII/2022

Pada hari ini Senin Tanggal Lima Bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, kami Panitia
Pemeriksa dan Penerima Hasil Pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa pada Dinas Kesehatan Kabupaten
Tapanuli Tengah yang bertanda tangan di bawah ini :

NO. NAMA/NIP JABATAN

PADA MULIA HASIBUAN, S.I.P
1. KETUA
NIP. 19750404 200701 1 006
DESI H.N.SITUNGKIR, S.Farm., Apt.
2. SEKRETARIS
NIP.19831109 201001 2 028
HADI SUMITRO SIMATUPANG
3. ANGGOTA
NIP.19790727 200604 1 016

dalam hal ini bertindak di dalam jabatan tersebut, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KE I
(KESATU) atau yang menyerahkan barang/hasil pekerjaan.

1. Nama : Gusni Khairiah, S.Kep, Ners

Jabatan : Pengurus Barang Dinas Kesehatan Kabupaten Tapanuli Tengah
Alamat : Pandan

dalam hal ini bertindak dalam jabatan tersebut, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KE II
(KEDUA) atau yang menerima barang/hasil pekerjaan.
DPPKAD/ 2017,Tanggal 05 Januari 2, selanjutnya disebut sai PIHAK KEDUA
dengan ini menerangkan bahwa PIHAK KE I (KESATU) dan PIHAK KE II (KEDUA) menyatakan telah
mengadakan serah terima barang/hasil pekerjaan yaitu belanja alat/bahan untuk Kegiatan Pengelolaan
Pelayanan Kesehatan Balita pada Dinas Kesehatan Kabupaten Tapanuli Tengah Tahun Anggaran 2022.

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang/Hasil Pekerjaan ini diperbuat dengan keadaan sebenarnya
dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA      PIHAK KESATU

PENGURUS BARANG   PANITIA PEMERIKSA DAN PENERIMA HASIL
                                      PEKERJAAN PENGADAAN BARANG/JASA

1. PADA MULIA HASIBUAN, S.I.P         KETUA

Tanda Tangan  ………………

2. DESI H.N.SITUNGKIR, S.Farm., Apt.   SEKRETARIS

GUSNI KHAIRIAH, S.Kep, Ners Tanda Tangan ……………….
NIP. 199508032019032002
NIP. 199508032019032002  3.     HADI SUMITRO SIMATUPANG     ANGGOTA
         Tanda Tangan   ……………….

DIKETAHUI/DISETUJUI :
KEPALA DINAS KESEHATAN
KAB. TAPANULI TENGAH
                                                      SEBAGAI PENGGUNA BARANG

NURSYAM, SKM, M.Kes

NIP. 19690909 199103 2 005