.

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT LAMBING
KECAMATAN MUARA LAWA
Alamat : Jalan Janulen Rt.02 Telp : Kode Pos : 75575

Kepada
Yth Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kutai Barat
di –
Sendawar

Dengan Hormat,

Yang Bertanda Tangan dibawah ini :

Nama : Sofianur, A. Md Kep

NIP/NRTKK : 19690419 199203 1 003

Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk. I, III/.b

Jabatan : Ka. Sub Bag. Tata Usaha Puskesmas Lambing

Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Kutai Barat

Dengan ini mengajukan Cuti Tahunan selama 12 ( Dua Belas ) hari kerja terhitung mulai tanggal

18 Januari 2016 sampai dengan 31 Januari 2016. Selama menjalankan Cuti Tahunan :

1. Alamat saya di Desa Batu Kajang Kec. Batu Sopang Kab. Paser

2. Tugas/Pekerjaan saya serahkan kepada Saudari Yeni Asniati ( berita acara serah terima

tugas terlampir )

Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Lambing, 7 Desember 2016

Hormat Saya,

Sofianur, A. Md Kep
NIP. 19690419 199203 1 003

Catatan Pejabat Kepegawaian

Cuti yang diambil dalam Tahunan yang Catatan Pertimbangan Atasan Langsung
Bersangkautan
1. Cuti Tahunan :
2. Cuti Besar :
3. Cuti Sakit :
4. Cuti Bersalin : MUHAMMAD SURIANSYAH
5. Cuti Karena Alasan Penting : NIP. 19640906 198703 1 011
6. Keterangan Lain-lain :
Keputusan Pejabat yang Berwenang member Cuti