Ampana.

28 Februari 2013
Kepada
Yth. Bupati Tojo Una – Una
Cq. Badan Kepegawaian Daerah
Di
Ampana

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol Ruang :
Jabatan :
Satuan Organisasi :
Dengan ini mengajukan permintaan cuti sakit selama ………………………………………(……………………)
hary /bulan * karena saya menderita sakit / gugur kandungan / mengalami kecelakaan dalam dan
oleh karena menjalankan tugas kewajiban *, sesuai dengan keterangan dokter / bidan * terlampir.

Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaiman mestinya.

Hormat Saya,

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN / PERTIMBANGAN

ATASAN LANGSUNG :
Cuti yang telah di ambil dalam tahun
Yang Bersangkutan :

1. Cuti Tahunan KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG

MEMBERIKAN CUTI :

Kabag. Tata Usaha

Adma. I. Mohamad, SE
NIP. 19600706 198412 2 003
 Ampana. 29 Oktober 2015
Kepada
Yth. Bupati Tojo Una – Una
Cq. Badan Kepegawaian Daerah
Di
Ampana

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ARIFIN LAMARIADJANG, SKM
NIP : 19681218 198902 1 002
Pangkat/Gol Ruang : Penata Tkt.I, III/d
Jabatan : Kabid Pelayanan
Satuan Organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah Ampana
Dengan ini mengajukan permintaan cuti sakit selama 14 ( Empat Belas ) hari, terhitung mulai tanggal
29/10/2015 s/d 11/11/2015 karena saat ini saya sementara berobat rutin di poli penyakit dalam
RSUD Ampana , sesuai dengan keterangan dokter / bidan * terlampir.

Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaiman mestinya.

Hormat Saya,

ARIFIN LAMARIADJANG, SKM

Nip. 19681218 198902 1 002

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN / PERTIMBANGAN

ATASAN LANGSUNG :
Cuti yang telah di ambil dalam tahun
Yang Bersangkutan :

1. Cuti Tahunan KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG

MEMBERIKAN CUTI :
Plt. Kabag. Tata Usaha
Kabid Pengembangan RSUD Ampana

Lasiman Sanpardi, S.Sos

NIP. 19670613 198803 1 010