Surat Cuti

Jombang, 2008
K E PADA
Yth : Kepala Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten Dati II Jombang
Di -
JO M BAN G
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
NIP :
Pangkat, Gol.Ruang :
Jabatan :
Satuan Organisasi :
Dengan ini mengajukan cuti tahunan untuk tahun 2008 selama .............. hari kerja
Terhitung mulai tanggal ............................ s/d ........................................ selama
Menjalankan cuti alamat saya adalah : .................................................................................
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapatnya dipertimbangkan sebagaimana

mestinya.
Catatan Pertimbangan Atasan Langsung Hormat saya,
NIP. NIP .
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN
Cuti yang telah diambil dalam tahun yang bersangkutan :
1. Cuti Tahunan
2. Cuti besar
3. Cuti sakit
4. Cuti bersalin
5. Cuti karena alasan penting
6. Cuti keterangan lain :
Jombang, 12 Nopember 2008

K E PADA
Di -
JO M BAN G
Nama :SUMIASRI
NIP : 140 074 222
Pangkat / Gol.Ruang : Penata / III c
Jabatan : SANITARIAN
Satuan Organisasi : PUSKESMAS KEBOAN
Dengan ini mengajukan cuti tahunan untuk tahun 2008 selama 06 ( enam ) hari kerja
Terhitung mulai tanggal 22 Desember 2008 s/d 30 desember 2008, selama
menjalankan cuti alamat saya adalah : Desa Pagerluyung, Kec. Gedeg Mojokerto

mestinya.

a.n. Kepala Puskesmas Keboan
dr. EFFENDI SUMIASRI

NIP. 140 206 922 NIP .140 074 222
1. Cuti Tahunan
2. Cuti besar
3. Cuti sakit
4. Cuti bersalin
Jombang, 18 Nopember2008
K E PADA
Yth : Kepala UPTD Puskesmas Keboan
Kecamatan Ngusikan
Di -
NGUSIKAN
Nama : TRINA PUSPITASARI

NIP : --
Pangkat / Gol.Ruang : --
Jabatan : Administrasi
Dengan ini mengajukan cuti untuk kepentingan pernikahan saya selama 06 ( enam ) hari
kerja
Terhitung mulai tanggal 20 Nopember 2009 s/d 28 Nopember 2009, selama
menjalankan cuti alamat saya adalah : Desa Keboan, Kec.Ngusikan, Kab. Jombang

mestinya.
Hormat saya,
TRINA PUSPITASARI

K E PADA
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Jombang
Di –
JO M BAN G

Nama : Dyah Sulistayning Palupi
NIP / NRPTT : --
Pangkat/ Gol : --
Jabatan : Tenaga laborat
Satuan Organisasi : UPTD Puskesmas Keboan
Dengan ini mengajukan cuti hamil / bersali untuk persalinan ketiga, terhitung mulai
tanggal 7 Desember 2009 sampai dengan 6 Februari 2010

mestinya.
Hormat kami,
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN Catatan Pertimbangan Atasan Langsung
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Keboan
dr. EFFENDI
NIP. 140 206 922
DYAH SULISTYANING PALUPI

Jombang, 2 Desember 2009
K E PADA
Di -
JO M BAN G
Nama : DWI RAHMI DAMAYANTI

NIP : 19821026 200604 2 023
Pangkat, Gol.Ruang : Pengatur, II c
Jabatan : Bidan
Dengan ini mengajukan cuti tahunan untuk tahun 2009 selama 4 ( empat ) hari kerja
Terhitung mulai tanggal 14 Desember 2009 s/d 17 Desember 2009 selama
Menjalankan cuti alamat saya adalah : Asemgede, Ngusikan , Jombang

mestinya.
dr. EFFENDI DWI RAHMI DAMAYANTI

NIP. 140 206 922 NIP .198210262006042023
1. Cuti Tahunan
2. Cuti besar
3. Cuti sakit
4. Cuti bersalin
K E PADA
Kabupaten Jombang
Di –
JO M BAN G

Nama : Dwi Retno Yuliastutik
NIP / NRPTT : 13.4.048.7270
Pangkat/ Gol : --
Jabatan : Bidan Desa
Dengan ini mengajukan cuti hamil / bersalin untuk persalinan pertama, terhitung mulai
tanggal 11 Januari 2010 sampai dengan 11 Maret 2010

mestinya.
Hormat kami,
Mengetahui,
dr. EFFENDI
NIP. 140 206 922
DWI RETNO YULIASTUTIK

Jombang, 05 Maret 2010
K E PADA
Kabupaten Jombang
Di –
JO M BAN G

Nama : Titin Liswati, AMd.Kep
NIP / NRPTT : --
Pangkat/ Gol : --
Jabatan : Perawat
Dengan ini mengajukan cuti hamil / bersalin untuk persalinan kedua, terhitung mulai
tanggal 27 April 2010 sampai dengan 27 Juni 2010

mestinya.
Hormat kami,
Mengetahui,
dr. EFFENDI
NIP. 140 206 922
TITIN LISWATI, Amd.Kep.

K E PADA
Kabupaten Jombang
Di –
JO M BAN G

Nama : Ika Sabating Tridianti, AMd.Keb.
NIP / NRPTT : 13.4.048.7269
Pangkat/ Gol : --
tanggal 10 Mei 2010 sampai dengan 09 Agustus 2010

mestinya.
Hormat kami,
Mengetahui,
dr. EFFENDI
NIP. 140 206 922
IKA SABATING TRIDIANTI, Amd.Keb.
Jombang, 17 Mei 2010
K E PADA
Kabupaten Jombang
Di –
JO M BAN G

Nama : SRI BUDIATI, AMd.Keb.
NIP : 19700320 199203 2 006
Pangkat/ Gol : Penata Muda Tk. I / III b
Jabatan : Bidan
tanggal 28 Mei 2010 sampai dengan 27 Agustus 2010

mestinya.
Hormat kami,
SRI BUDIATI, Amd.Keb.
NIP. 19700320 199203 2 006
Mengetahui,
dr. EFFENDI
NIP. 140 206 922
Catatan:
1. Dilampiri fotocopy Surat Nikah 2 ( dua ) lembar
Jombang, 23 Agustus 2010
K E PADA
Kabupaten Jombang
Di –
JO M BAN G

Nama : Lilik Purwaningsih, AMd.Kep
NIP / NRPTT : --
Pangkat/ Gol : --
Jabatan : Perawat
tanggal 6 Oktober 2010 sampai dengan 5 Desember 2010

mestinya.
Hormat kami,
Mengetahui,
dr. EFFENDI
NIP. 140 206 922
LILIK PURWANINGSIH, Amd.Kep.
Jombang, 16 September 2010
K E PADA
Kabupaten Jombang
Di –
JO M BAN G

Nama : Trina Puspitasari
NIP / NRPTT : --
Pangkat/ Gol : --
Jabatan : Administrasi
tanggal 5 Oktober 2010 sampai dengan 4 Desember 2010

mestinya.
Hormat kami,
Mengetahui,
dr. EFFENDI
NIP. 140 206 922
TRINA PUSPITASARI
PE MERI NTAH KAB UPATE N JOM BAN G

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEBOAN
Jl. Pendidikan No. 20 Keboan Telp. 0321 888361
KECAMATAN NGUSIKAN
Jombang, 23 Oktober 2010
K E PADA
Kabupaten Jombang
Di –
JO M BAN G
Nama : dr. NURIMA DYAH PUJI HASTUTI

NIP / NRPTT : --
Pangkat/ Gol : --
Jabatan : dokter umum
tanggal 23 Oktober 2010 sampai dengan 22 Januari 2010
mestinya.
Hormat kami,
Mengetahui,
dr. EFFENDI
NIP. 140 206 922
dr. NURIMA DYAH PUJI HASTUTI

DINAS KESEHATAN
KECAMATAN NGUSIKAN
K E PADA
Kabupaten Jombang
Di –
JO M BAN G
Nama : dr. NURIMA DYAH PUJI HASTUTI

NIP / NRPTT : --
Pangkat/ Gol : --
Jabatan : dokter umum
tanggal 22 Nopember 2010 sampai dengan 21 Februari 2010

mestinya.
Hormat kami,
Mengetahui,
dr. EFFENDI
NIP. 140 206 922
dr. NURIMA DYAH PUJI HASTUTI

DINAS KESEHATAN
KECAMATAN NGUSIKAN
K E PADA
Kabupaten Jombang
Di –
JO M BAN G
Nama : DWI RAHMI DAMAYANTI

NIP / NRPTT : 198210262006042023
Pangkat/ Gol : Pengatur / II c
Jabatan : Bidan
Dengan ini mengajukan cuti hamil / bersalin untuk persalinan ke dua, terhitung mulai
tanggal 8 Desember 2010 sampai dengan tanggal 7 Maret 2011

mestinya.
Hormat kami,
DWI RAHMI DAMAYANTI
Mengetahui,
dr. EFFENDI
NIP. 140 206 922

DINAS KESEHATAN
KECAMATAN NGUSIKAN
K E PADA
Kabupaten Jombang
Di –
JO M BAN G
Nama : WIWIN ROHMATUL UMMAH

N I P / NRPTT : 197910052008012015
Pangkat / Gol.Ruang : Pengatur / II c
Jabatan : Bidan
Dengan ini mengajukan cuti tahunan untuk tahun 2010 selama 5 (lima ) hari kerja
Terhitung mulai tanggal 13 Desember 2010 sampai dengan 17 Desember 2010, selama
menjalankan cuti alamat saya adalah : Desa Keboan Kec. Ngusikan Kab. Jombang

mestinya.

Kepala Puskesmas Keboan
dr. EFFENDI WIWIN ROHMATUL UMMAH

NIP. 140 206 922 NIP. 197910052008012015
1. Cuti Tahunan : Untuk Th. 2010

2. Cuti besar
3. Cuti sakit
4. Cuti bersalin
6.
P E M E R I N TA H K A B U PAT E N J O M B A N G
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN NGUSIKAN
Jombang, 21 April 2011
K E PADA
Kabupaten Jombang
Di –
JO M BAN G
Nama : DEWI MANAUVRI INDRAWATI, AMd.Keb.

NIP / NRPTT : 13.4.047.13476
Pangkat/ Gol :-
Dengan ini mengajukan cuti hamil / bersalin untuk persalinan Ke – 1 ( satu ), terhitung
mulai tanggal 6 Mei 2011 sampai dengan tanggal 5 Agustus 2011

mestinya.
Hormat kami,
DEWI MANAUVRI INDRAWATI, AMd. Keb.
Mengetahui,
dr. EFFENDI
NIP. 140 206 922
P E M E R I N TAH K AB U PAT E N J O M BA N G
DINAS KESEHATAN
Jl. Pendidikan Nomor 20 Kec Ngusikan
Kabupaten Jombang . Kode Pos : 61486
Telp. ( 0321 ) 888361
K E PADA
Kabupaten Jombang
Di –
JO M BAN G
Nama : HINUL MININGSIH

N I P / NRPTT : 19630602 198501 2 002
Pangkat / Gol.Ruang : Penata Tk I / III d
Jabatan : Perawat
Terhitung mulai tanggal 06 Juni sampai dengan 09 Juni 2011, selama
menjalankan cuti alamat saya adalah : Desa Randu Watang , Kec. Kudu, Kab. Jombang

mestinya.

Kepala Puskesmas Keboan
dr. EFFENDI HINUL MININGSIH

NIP. 140 206 922 NIP. 19630602 198501 2 002
1. Cuti Tahunan : Untuk Th. 2011

2. Cuti besar
3. Cuti sakit
4. Cuti bersalin
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
JL. Pendidikan Nomor. 20 Kec. Ngusikan
Kabupaten Jombang. Kode Pos : 61486
Telp. (0321) 888361
Jombang, September 2011
K E PADA
Kabupaten Jombang
Di –
JO M BAN G
Nama : WIWIN ROHMATUL UMMAH, AMd.Keb.

NIP / NRPTT : 19791005 200801 2 015
Pangkat/ Gol : Pengatur / II c
Jabatan : Bidan
Dengan ini mengajukan cuti hamil / bersalin untuk persalinan Ke – 2 ( dua ), terhitung
mulai tanggal 10 Oktober 2011 sampai dengan tanggal 09 Januari 2012

mestinya.
Hormat kami,
WIWIN ROHMATUL UMMAH, AMd. Keb.
Mengetahui,
dr. EFFENDI
NIP. 140 206 922
NIP. 197910052008012015

DINAS KESEHATAN
Telp. (0321) 888361
Jombang, Maret 2012
K E PADA
Kabupaten Jombang
Di –
JO M BAN G
Nama : IKA SABATING TRIDIANTI, AMd.Keb.

NIP / NRPTT : 13.4.048.7269
Pangkat/ Gol :-
Dengan ini mengajukan cuti hamil / bersalin untuk persalinan Ke – 2 ( dua ), terhitung
mulai tanggal 09 April 2012 sampai dengan tanggal 08 Juli 2012

mestinya.
Hormat kami,
IKA SABATING TRIDIANTI, AMd. Keb.
Mengetahui,
dr. EFFENDI
NIP. 19560501 198802 1 001
NRPTT. 13.4.048.7269

DINAS KESEHATAN
Telp. (0321) 888361
Jombang, 16 Juni 2012
Kepada
Kabupaten Jombang
Di –
JO M BAN G

N I P / NRPTT : 19630602 198501 2 002
Jabatan : Perawat
Satuan Organisasi : UPTD. PUSKESMAS KEBOAN
Terhitung mulai tanggal 05 Juli sampai dengan 09 Juli 2012.
Selama menjalankan cuti alamat saya adalah : Desa Randu Watang , Kec. Kudu, Kab.
Jombang

mestinya.

LUKMAN TAUFIK, S.KM. HINUL MININGSIH

NIP. 19651105 198803 1 014 NIP. 19630602 198501 2 002

1. Cuti Tahunan :
2. Cuti besar
3. Cuti sakit
4. Cuti bersalin

DINAS KESEHATAN
Telp. (0321) 888361
Kepada
Kabupaten Jombang
Di –
JO M BAN G
Nama : LUKMAN TAUFIK, S.KM.

NIP : 19651105 198803 1 014
Pangkat / Gol.Ruang : Penata Tk. I / III d
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Keboan
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang
Terhitung mulai tanggal 25 Juni sampai dengan 28 Juni 2012.
Selama menjalankan cuti alamat saya adalah : Jl. Empu Tantular No. 22 Jombang
mestinya.

Mengetahui,
a.n. Kepala Dinas Kesehatan
Sekretaris,
Drs. TRI PRIHATIN S. Apt. LUKMAN TAUFIK, S.KM.

NIP. 19610422 198912 2 001 NIP. 19651105 198803 1 014

1. Cuti Tahunan
2. Cuti besar
3. Cuti sakit

DINAS KESEHATAN
Telp. (0321) 888361
Jombang, 01 September 2012
Kepada
Kabupaten Jombang
Di –
JO M BAN G
Nama : MARUTI RAHAYU

N I P / NRPTT : 19701010 199203 2 014
Pangkat / Gol.Ruang : Penata Muda Tk I / III b
Jabatan : Bidan
Satuan Organisasi : Puskesmas Keboan
Dengan ini mengajukan cuti untuk menjalankan ibadah haji, terhitung mulai tanggal 24
September 2012 sampai dengan 23 Desember 2012.Selama menjalankan cuti saya berada
di kota Mekah dan Madinah, Arab Saudi
mestinya.

LUKMAN TAUFIK, S.KM. MARUTI RAHAYU

NIP. 19651105 198803 1 014 NIP. 19701010 199203 2 014

1. Cuti Tahunan :
2. Cuti besar
3. Cuti sakit
4. Cuti bersalin

DINAS KESEHATAN
Telp. (0321) 888361 Email : puskesmaskeboan@yahoo.com
Website : www.jombangkab.go.id
Jombang, Nopember 2012
K E PADA
Kabupaten Jombang
Di –
JO M BAN G
Nama : IFAH FAUJI, Amd.Keb.

NIP / NRPTT : 13.4.048.7269
Pangkat/ Gol :-
Dengan ini mengajukan cuti hamil / bersalin untuk persalinan Ke – 1 ( satu ), terhitung
mulai tanggal 03 Desember 2012 sampai dengan 2 ( dua ) bulan setelah melahirkan.

mestinya.
Hormat kami,
IFAH FAUJI, AMd. Keb.
Mengetahui,
LUKMAN TAUFIK, S.K.M.

NIP. 19651105 198803 1 014
NRPTT. 13. 4.048.7269

DINAS KESEHATAN
K E PADA
Kabupaten Jombang
Di –
JOMBANG
Nama : drg. FITRI RAHMAWATI

NIP / NRPTT : 19810712 201001 2 013
Pangkat/ Gol : Penata Muda Tk I / III b
Jabatan : dokter gigi
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Keboan
Dengan ini mengajukan cuti hamil / bersalin untuk persalinan Ke – 2 ( dua ),

terhitung mulai tanggal 26 Desember 2012 sampai dengan 2 ( dua ) bulan
setelah melahirkan.
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapatnya dipertimbangkan

sebagaimana mestinya.
Hormat kami,
drg. FITRI RAHMAWATI
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN Catatan Pertimbangan Atasan

Langsung
Mengetahui,
LUKMAN TAUFIK, S.K.M.

NIP. 19651105 198803 1 014
NIP. 19810712 201001 2 013
DINAS KESEHATAN
Telp. (0321) 888361
Jombang, Maret 2013
Kepada
Kabupaten Jombang
Di –
JOMBANG
Nama : IKA SABATING TRIDIANTI, Amd.Keb.

N I P / NRPTT : 13.4.048.7269
Pangkat / Gol.Ruang :-
Dengan ini mengajukan cuti tahunan untuk tahun 2013 selama 06 ( enam ) hari
kerja
Terhitung mulai tanggal 22 Maret sampai dengan 28 Maret 2013
Selama menjalankan cuti alamat saya adalah : Desa Ngusikan, Kec. Ngusikan,
Kab. Jombang

dr. EFFENDI IKA SABATING TRIDIANTI, AMd.keb.

NIP. 19560501 198802 1 001 NRPTT. 13.4.048.7269

1. Cuti Tahunan :
2. Cuti besar
3. Cuti sakit
4. Cuti bersalin
Jombang, Maret 2013
K E PADA
Yth. Kepala UPTD Puskesmas Keboan
Kecamatan Ngusikan
Di –
KEBOAN

Nama : ASTRI SELFIAN RAHMAWATI, S.KM.
NIP / NRPTT : --
Pangkat/ Gol : --
Jabatan : Sanitarian
tanggal 08 April 2013 sampai dengan 24 Juni 2013

mestinya.
Hormat saya,
ASTRI SELFIAN RAHMAWATI, S.KM.

DINAS KESEHATAN
Telp. (0321) 888361
Jombang, Februari 2014
Kepada
Kabupaten Jombang
Di –
JOMBANG
Nama : AANG PRIYANGGONO, AMd.Kep.

N I P / NRPTT :-
Jabatan : Perawat Poskesdes
Dengan ini mengajukan cuti tahunan untuk tahun 2014 selama 05 ( lima ) hari
kerja
Terhitung mulai tanggal 15 Februari sampai dengan 20 Februari 2014
Selama menjalankan cuti alamat saya adalah : Desa Jemekan, Kecamatan
Ringinrejo, Kabupaten Kediri

dr. EFFENDI AANG PRIYANGGONO, AMd.Kep.

NIP. 19560501 198802 1 001 -

1. Cuti Tahunan :
2. Cuti besar
3. Cuti sakit
4. Cuti bersalin

DINAS KESEHATAN
K E PADA
Kabupaten Jombang
Di –
JOMBANG
Nama : DWI RETNO YULI ASTUTIK, Amd.Keb.

NIP / NRPTT : 13.4.048.7270
Pangkat/ Gol :-

terhitung mulai tanggal 01 Juli 2013 sampai dengan 2 ( dua ) bulan setelah
melahirkan.

Hormat kami,
DWI RETNO YULI ASTUTIK, Amd.Keb

Langsung
Mengetahui,
dr. EFFENDI
NIP. 19560501 198802 1 001
Jombang, Nopember 2013
K E PADA
Kecamatan Ngusikan
Di –
KEBOAN

Nama : INDAH SRI SUSLANTINI
NIP / NRPTT : --
Pangkat/ Gol : --
Jabatan : Staf
Dengan ini mengajukan cuti hamil / bersalin untuk persalinan pertama, terhitung
mulai tanggal 25 Nopember 2013 sampai dengan 24 Januari 2014

Hormat saya,
INDAH SRI SUSLANTINI

DINAS KESEHATAN
Jombang, Mei 2014
K E PADA
Kabupaten Jombang
Di –
JOMBANG
Nama : DWI MUNTIANINGSIH, Amd.Keb.

NIP / NRPTT : 19760713 200701 2 016
Pangkat/ Gol : Pengatur Muda Tk I / II b

terhitung mulai tanggal .............................. sampai dengan 2 ( dua ) bulan
setelah melahirkan.

Hormat kami,
DWI RETNO YULI ASTUTIK, Amd.Keb

Langsung
Mengetahui,
dr. EFFENDI
NIP. 19560501 198802 1 001

DINAS KESEHATAN
Jombang, Juni 2014
K E PADA
Kabupaten Jombang
Di –
JOMBANG
Nama : MEY DINIYATI, Amd.Kep.

NIP / NRPTT :-
Pangkat/ Gol :-
Jabatan : Perawat Ponkesdes

terhitung mulai tanggal 02 Juli sampai dengan 2 ( dua ) bulan setelah
melahirkan.
Hormat kami,
MEY DINIYATI, Amd.Kep.

Langsung
Mengetahui,
dr. EFFENDI
NIP. 19560501 198802 1 001

DINAS KESEHATAN
Jombang, Agustus 2014
K E PADA
Kabupaten Jombang
Di –
JOMBANG
Nama : ANIK RAHAYUNINGSIH, AMd.Kep.

NIP / NRPTT :-
Pangkat/ Gol :-
Jabatan : Perawat

terhitung mulai tanggal 08 September 2014 sampai dengan 2 ( dua ) bulan
setelah melahirkan.
Hormat kami,
ANIK RAHAYUNINGSIH, Amd.Kep.

Langsung
Mengetahui,
dr. EFFENDI
NIP. 19560501 198802 1 001

DINAS KESEHATAN
Jombang, 01 Juli 2015
Kepada
Kabupaten Jombang
Di –
JO M BAN G
Nama : SRI BUDIATI, A.Md.Keb.

N I P / NRPTT : 19700320 199203 2 006
Jabatan : Bidan
Agustus sampai dengan 03 Oktober 2014 .Selama menjalankan cuti saya berada di kota
Mekah dan Madinah, Arab Saudi
mestinya.

dr. EFFENDI SRI BUDIATI, A.Md.Keb.

NIP. 19560501 198802 1 001 NIP. 19700320 199203 2 006

1. Cuti Tahunan :
2. Cuti besar
3. Cuti sakit
4. Cuti bersalin

DINAS KESEHATAN
Telp. (0321) 888361
Jombang, Juli 2015
Kepada
Kabupaten Jombang
Di –
JOMBANG
Nama : SITI MAHMUDAH.

N I P / NRPTT : 19740411 200801 2 011
Pangkat / Gol.Ruang : Pengatur Muda Tk.I / II b
Jabatan : staf
Dengan ini mengajukan cuti tahunan untuk tahun 2015 selama 06 ( enam ) hari
kerja
Terhitung mulai tanggal 09 Juli sampai dengan 15 Juli 2015
Selama menjalankan cuti alamat saya adalah : Desa Ketapang Kuning, Kec.
Ngusikan, Kab. Jombang
Demikian permohonan ini saya buat untuk dapatnya dipertimbangkan

dr. EFFENDI SITI MAHMUDAH

NIP. 19560501 198802 1 001 NIP. 19740411 200801 2 011

1. Cuti Tahunan :
2. Cuti besar
3. Cuti sakit
4. Cuti bersalin
Jombang, Juli 2015
K E PADA
Kecamatan Ngusikan
Di –
KEBOAN

Nama : SUSIANAH, A.Md.Kep.
NIP / NRPTT : --
Pangkat/ Gol : --
Jabatan : Perawat
Dengan ini mengajukan cuti hamil / bersalin untuk persalinan kedua, terhitung
mulai tanggal 10 Agustus 2015 sampai dengan 09 Oktober 2015

Hormat saya,
SUSIANAH, A.Md.Kep.

DINAS KESEHATAN
Telp. (0321) 888361
Jombang, Agustus 2015
Kepada
Kabupaten Jombang
Di –
JOMBANG
Nama : UDI ASTUTI.

N I P / NRPTT : 19620922 198803 2 006
Pangkat / Gol.Ruang : Penata Tk.I / III d
Jabatan : Perawat
Dengan ini mengajukan cuti tahunan untuk tahun 2015 selama 05 ( lima ) hari
kerja
Terhitung mulai tanggal 25 September sampai dengan 30 September 2015
Selama menjalankan cuti alamat saya adalah : Jl. Salak, No. 77 Perum
Magersari Indah Kec. Wates, Mojokerto

dr. EFFENDI UDI ASTUTI

NIP. 19560501 198802 1 001 NIP. 19620922 198803 2 006

1. Cuti Tahunan :
2. Cuti besar
3. Cuti sakit
4. Cuti bersalin

DINAS KESEHATAN
Telp. (0321) 888361
Jombang, Desember 2015
Kepada
Kabupaten Jombang
Di –
JOMBANG

N I P / NRPTT : 19630602 198501 2 002
Pangkat / Gol.Ruang : Penata Tk.I / III d
Jabatan : Perawat
Dengan ini mengajukan cuti tahunan untuk tahun 2015 selama 04 ( empat ) hari
kerja
Terhitung mulai tanggal 28 Desember sampai dengan 31 Desember 2015
Selama menjalankan cuti alamat saya adalah : Dsn. Sraten Ds. Randuwatang
RT / RW 001/001 Kec. Kudu Kab. Jombang

dr. EFFENDI HINUL MININGSIH

NIP. 19560501 198802 1 001 NIP. 19630602 198501 2 002

1. Cuti Tahunan :
2. Cuti besar
3. Cuti sakit
4. Cuti bersalin

DINAS KESEHATAN
Jombang, 05 Januari 2016
Kepada
Kabupaten Jombang
Di –
JO M BAN G
Nama : TUTIK RIF’ATUN NIKMAH, SST.S.Psi.

N I P / NRPTT : 19680212 198812 2 003
Pangkat / Gol.Ruang : Penata Tk. I / III d
Jabatan : Bidan
Dengan ini mengajukan cuti untuk menjalankan ibadah umroh, terhitung mulai tanggal
17 Januari sampai dengan 28 Januari 2016 .Selama menjalankan cuti saya berada di kota
mestinya.

dr. EFFENDI TUTIK R. N, SST.S.Psi

NIP. 19560501 198802 1 001 NIP. 19680212 198812 2 003

1. Cuti Tahunan :
2. Cuti besar
3. Cuti sakit
4. Cuti bersalin

DINAS KESEHATAN
Telp. (0321) 888361
Kepada
Kabupaten Jombang
Di –
JOMBANG
Nama : drg. FITRI RAHMAWATI

N I P / NRPTT : 19810712 201001 2 013
Jabatan : Dokter Gigi
Dengan ini mengajukan cuti hamil/bersalin untuk persalinan yang ke-3

Terhitung mulai tanggal 14 Juni sampai dengan 29 Agustus 2016
Selama menjalankan cuti alamat saya adalah : Sooko Gg 7 No. 08 Rt/002
Rw/006 Kec. Sooko Mojokerto Telp. 0821 3240 4030

dr. EFFENDI drg. FITRI RAHMAWATI

NIP. 19560501 198802 1 001 NIP. 19810712 201001 2 013

1.Cuti Tahunan :
2.Cuti besar
3.Cuti sakit
4.Cuti bersalin
5.Cuti karena alasan penting

DINAS KESEHATAN
Telp. (0321) 888361
Jombang, Juni 2016
Kepada
Kabupaten Jombang
Di –
JOMBANG
Nama : Muji Suhartatik, Amd.Keb

N I P / NRPTT : 13.4.027573
Terhitung mulai tanggal 21 Juli sampai dengan 07 September 2016
Selama menjalankan cuti alamat saya adalah : Jl. Budi Utomo Keboan Lor
Rt 003 Rw 001 Desa Keboan Kec. Ngusikan Kab. Jombang Telp. 085746318995


dr. EFFENDI Muji Suhartatik, Amd.Keb

NIP. 19560501 198802 1 001 NRPTT. 13.4.027573

1.Cuti Tahunan :
2.Cuti besar
3.Cuti sakit
4.Cuti bersalin

DINAS KESEHATAN
Jombang, 02 Agustus 2016
Kepada
Kabupaten Jombang
Di –
JO M BAN G
Nama : TUTIK RIF’ATUN NIKMAH, SST.S.Psi.

N I P / NRPTT : 19680212 198812 2 003
Jabatan : Bidan
Agustus sampai dengan 04 Oktober 2016 .Selama menjalankan cuti saya berada di kota
mestinya.

Plh Kepala UPTD Puskesmas Keboan
dr. PUGUH HARI SUBAGIA, Msi TUTIK RIF’ATUN N, SST.S.Psi

NIP. 19681110 200212 1 005 NIP. 19680212 198812 2 003

1. Cuti Tahunan :
2. Cuti besar
3. Cuti sakit
4. Cuti bersalin
Jombang, 24 Oktober 2016
K E PADA
Kecamatan Ngusikan
Di –
KEBOAN

Nama : SUPARMIATI
NIP / NRPTT : --
Pangkat/ Gol : --
Jabatan : Perawat UGD
mulai tanggal 01 Nopember 2016 sampai dengan 02 Januari 2017.
Hormat saya,
Mengetahui,
dr. PUGUH HARI SUBAGIA, Msi

NIP. 19681110 200212 1 005
SUPARMIATI
K E PADA
Kecamatan Ngusikan
Di –
KEBOAN

Nama : SRI WAHAYU
NIP / NRPTT : --
Pangkat/ Gol : --
Jabatan : Bidan Kamar Bersalin
Dengan ini mengajukan cuti hamil / bersalin untuk persalinan pertama, terhitung
mulai tanggal 01 Desember 2016 sampai dengan 01 Pebruari 2017.

Hormat saya,
SRI WAHAYU
Mengetahui,
dr. PUGUH HARI SUBAGIA, Msi

NIP. 19681110 200212 1 005
Jombang, 18 Pebruari 2017
K E PADA
Yth. Plt Kepala UPTD Puskesmas Keboan
Kecamatan Ngusikan
Di –
KEBOAN

Nama : DWI MARTNAWATI, A.Md.Kep
NIP / NRPTT : --
Pangkat/ Gol : --
Jabatan : Perawat UGD
mulai tanggal 21 Pebruari 2017 sampai dengan 01 Mei 2017.

Hormat saya,
DWI MARTNAWATI, A.Md.Kep
Mengetahui,
Plt Kepala UPTD Puskesmas Keboan

NIP. 19810712 201001 2 013
K E PADA
Yth. Plt Kepala UPTD Puskesmas Keboan
Kecamatan Ngusikan
Di –
KEBOAN

Nama : IKA PRAFITA
NIP / NRPTT : --
Pangkat/ Gol : --
Jabatan : Staf
mulai tanggal 03 April 2017 sampai dengan 15 Juni 2017.

Hormat saya,
IKA PRAFITA
Mengetahui,
Plt Kepala UPTD Puskesmas Keboan

NIP. 19810712 201001 2 013

DINAS KESEHATAN
Telp. (0321) 888361
Jombang, 2 Mei 2017
Kepada
Kabupaten Jombang
Di –
JOMBANG
Nama : SRI ANOVIA, Amd.Keb

N I P / NRPTT : 13.4.048.7257

Terhitung mulai tanggal 22 Mei 2017 sampai dengan 13 Juli 2017
Selama menjalankan cuti alamat saya adalah : dsn. Kromong Rt 004 Rw 002
Desa Kromong Kec. Ngusikan Kab. Jombang Telp. 081332234259


Plt. Kepala UPTD Puskesmas Keboan
drg. FITRI RAHMAWATI SRI ANOVIA, Amd.Keb

NIP. 19810712 201001 2 013 NRPTT. 13.4. 048.7257

1.Cuti Tahunan :
2.Cuti besar
3.Cuti sakit
4.Cuti bersalin

DINAS KESEHATAN
Telp. (0321) 888361
Kepada
Kabupaten Jombang
Di –
JOMBANG
Nama : YUANA ANGGRAENI, Amd.Keb

N I P / NRPTT : 13.4.047.13477

Terhitung mulai tanggal 05 Juni 2017 sampai dengan 25 Juli 2017
Selama menjalankan cuti alamat saya adalah : dsn. Simowau Rt 004 Rw 001
Desa Ketapangkuning Kec. Ngusikan Kab. Jombang Telp. 081515203931


drg. FITRI RAHMAWATI YUANA ANGGRAENI, Amd.Keb

NIP. 19810712 201001 2 013 NRPTT. 13.4.047.13477

1.Cuti Tahunan :
2.Cuti besar
3.Cuti sakit
4.Cuti bersalin

DINAS KESEHATAN
Telp. (0321) 888361
Kepada
Kabupaten Jombang
Di –
JOMBANG
Nama : Aviolita Brilian Sari, A.md.Keb

N I P / NRPTT : 19910725 201505 2 001
Pangkat / Gol.Ruang : Pengatur / II c
Jabatan : Bidan Pelaksana

Terhitung mulai tanggal 05 Juni 2017 sampai dengan 25 Juli 2017
Selama menjalankan cuti alamat saya adalah : Perum sarana alam blok A3 Rt
002 Rw 012 Desa Wonoboyo Kec. Wonogiri Kab. Wonogir Telp. 082322441151


drg. FITRI RAHMAWATI AVIOLITA BRILIAN S, A.md.Keb

NIP. 19810712 201001 2 013 NIP. 19910725 201505 2 001

1.Cuti Tahunan :
2.Cuti besar
3.Cuti sakit
4.Cuti bersalin

Surat Cuti

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Cuti

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Jombang, 2008

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Demikian permintaan ini saya buat untuk dapatnya dipertimbangkan sebagaimana

Catatan Pertimbangan Atasan Langsung Hormat saya,

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang bersangkutan :

Jombang, 12 Nopember 2008

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Demikian permintaan ini saya buat untuk dapatnya dipertimbangkan sebagaimana

Catatan Pertimbangan Atasan Langsung Hormat saya,

dr. EFFENDI SUMIASRI

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang bersangkutan :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TRINA PUSPITASARI

Demikian permintaan ini saya buat untuk dapatnya dipertimbangkan sebagaimana

Jombang, 30 Nopember 2009

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Demikian permintaan ini saya buat untuk dapatnya dipertimbangkan sebagaimana

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN Catatan Pertimbangan Atasan Langsung

DYAH SULISTYANING PALUPI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DWI RAHMI DAMAYANTI

Demikian permintaan ini saya buat untuk dapatnya dipertimbangkan sebagaimana

Catatan Pertimbangan Atasan Langsung Hormat saya,

dr. EFFENDI DWI RAHMI DAMAYANTI

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang bersangkutan :

Jombang, 23 Desember 2009

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Demikian permintaan ini saya buat untuk dapatnya dipertimbangkan sebagaimana

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN Catatan Pertimbangan Atasan Langsung

DWI RETNO YULIASTUTIK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Demikian permintaan ini saya buat untuk dapatnya dipertimbangkan sebagaimana

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN Catatan Pertimbangan Atasan Langsung

TITIN LISWATI, Amd.Kep.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Demikian permintaan ini saya buat untuk dapatnya dipertimbangkan sebagaimana

IKA SABATING TRIDIANTI, Amd.Keb.

Jombang, 17 Mei 2010

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Demikian permintaan ini saya buat untuk dapatnya dipertimbangkan sebagaimana

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN Catatan Pertimbangan Atasan Langsung

Jombang, 23 Agustus 2010

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Demikian permintaan ini saya buat untuk dapatnya dipertimbangkan sebagaimana

LILIK PURWANINGSIH, Amd.Kep.

Jombang, 16 September 2010

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Demikian permintaan ini saya buat untuk dapatnya dipertimbangkan sebagaimana

PE MERI NTAH KAB UPATE N JOM BAN G

Jombang, 23 Oktober 2010

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. NURIMA DYAH PUJI HASTUTI

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN Catatan Pertimbangan Atasan Langsung

dr. NURIMA DYAH PUJI HASTUTI

PE MERI NTAH KAB UPATE N JOM BAN G

Jombang, 01 Nopember 2010

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. NURIMA DYAH PUJI HASTUTI

Demikian permintaan ini saya buat untuk dapatnya dipertimbangkan sebagaimana