Probolinggo, 23 Nopember 2017

Kepada
Yth.IBU BUPATI PROBOLINGGO
Melalui :
Sdr. Sekretaris Daerah
Kabupaten Probolinggo
Di -
PROBOLINGGO
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : NUR HATIMAH,AMd.Keb.
N I P/ NRPTT /No.SK : 19850808 201001 2 026
Pangkat / Gol. : Pengatur Tk.I / II d
Jabatan : Bidan - Sumberasih
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo

dengan ini mengajukan permintaan cuti tahunan, terhitung mulai tanggal 11 s/d 16
Desember 2017, selama menjalankan cuti alamat saya adalah di Jl.Syeh M.Arsyad Al-
Banjari Martapura Kalimantan Selatran Demikian permintaan cuti ini saya buat untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Megetahui
Kepala Puskesmas Sumberasih Hormat saya,

drg.WAHYUNINGSIH P.MM Kes NUR HATIMAH,AMd.Keb.

NIP.19660611 200003 2 009 NIP19850808 201001 2 026

CATATAN Pejabat Kepegawaian Catatan pertimbangan atasan langsung

Cuti yang telah diambil dalam tahun : 2017 Setuju / Tidak Setuju
Yang bersangkutan : plt.KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PROBOLINGGO
1. Cuti tahunan : -
2. Cuti besar : -
3. Cuti sakit : -
4. Cuti Karena Alasan
Penting : - dr.H.ANANG BUDI Y.,MM.Kes,MMRS.
5.Selama cuti tugas- tugas diserahkan Pembina Tk.I
Kepada : NIP. 19670707 198703 1 004

Keputusan Pejabat yang berwenang

Memberikan cuti : keberatan/tidak keberatan

NUR HATIMAH,AMd.Keb.
NIP.19810217 200021 2 004 a.n.BUPATI PROBOLINGGO
Sekretaris Daerah
Catatan :
Sebelum surat ijin cuti diterima,yang
Bersangkutan tidak diperkenankan untuk
Meninggalkan pekerjaan SOEPARWIYONO,SH,MH
Pembina Utama Muda
NIP. 19621225 198508 1 002
 Probolinggo, 12 Oktober 2017
Kepada
Yth.IBU BUPATI PROBOLINGGO
Melalui :
Sdr. Sekretaris Daerah
Kabupaten Probolinggo
Di -
PROBOLINGGO
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : AMALIA RAMISTA,AMd.Keb.
N I P/ NRPTT /No.SK : 19810217 200312 2 004
Pangkat / Gol. : Penata Tk.I / III b
Jabatan : Bidan - Sumberasih
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo

dengan ini mengajukan permintaan cuti tahunan, terhitung mulai tanggal 17 s/d 23
Nopember 2017, selama menjalankan cuti alamat saya adalah di Jl.Cokroaminoto
Kel.Kanigaran Kota Probolinggo Demikian permintaan cuti ini saya buat untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Megetahui
Kepala Puskesmas Sumberasih Hormat saya,

drg.WAHYUNINGSIH P.MM Kes AMALIA RAMISTA,AMd.Keb.

NIP.19660611 200003 2 009 NIP. 19810217 200312 2 004

CATATAN Pejabat Kepegawaian Catatan pertimbangan atasan langsung

Cuti yang telah diambil dalam tahun : 2017 Setuju / Tidak Setuju
Yang bersangkutan : plt.KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PROBOLINGGO
1. Cuti tahunan : -
2. Cuti besar : -
3. Cuti sakit : -
4. Cuti Karena Alasan
Penting : - dr.H.ANANG BUDI Y.,MM.Kes,MMRS.
5.Selama cuti tugas- tugas diserahkan Pembina Tk.I
Kepada : NIP. 19670707 198703 1 004

Keputusan Pejabat yang berwenang

Memberikan cuti : keberatan/tidak keberatan

NUR HATIMAH,AMd.Keb.
NIP. 19850808 201001 2 026 a.n.BUPATI PROBOLINGGO
Sekretaris Daerah
Catatan :
Sebelum surat ijin cuti diterima,yang
Bersangkutan tidak diperkenankan untuk
Meninggalkan pekerjaan SOEPARWIYONO,SH,MH
Pembina Utama Muda
NIP. 19621225 198508 1 002
 Probolinggo, 04 Desember 2015
Kepada
Yth.IBU BUPATI PROBOLINGGO
Melalui :
Sdr. Sekretaris Daerah
Kabupaten Probolinggo
Di
PROBOLINGGO
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : AGNES MIRMANINGTYAS,AMd.Keb.
NIP / N.R.P.T.T / No. SK : 19761222 200312 2 006
Pangkat / Gol.Ruang : Penata Muda / III a
Jabatan : Bidan Ponkesdes Sumurmati - Sumberasih
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo

dengan ini mengajukan permintaan cuti tahunan, terhitung mulai tanggal 26 s/d 31
Desember 2015 karena ada kepentingan keluarga di Malang.
Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Hormat saya,

AGNES MIRMANINGTYAS,AMd.Keb
NIP. 19761222 200312 2 006

CATATAN Pejabat Kepegawaian Catatan pertimbangan atasan langsung

Cuti yang telah diambil dalam tahun : 2015 Setuju / Tidak Setuju
Yang bersangkutan : KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PROBOLINGGO
1. Cuti tahunan : -
2. Cuti besar : -
3. Cuti sakit : -
4. Cuti Karena Alasan
Penting : - dr.H.SODIQ TJAHYONO,.M.Kes..
5.Selama cuti tugas- tugas diserahkan Pembina Tk.I
Kepada : NIP. 196404041 198903 1 013

Keputusan Pejabat yang berwenang

Memberikan cuti : keberatan/tidak keberatan

RANI CAHYANING A.,AMd.Keb

NRPTT.13.4 047.136.216 An.BUPATI PROBOLINGGO
Sekretaris Daerah

Catatan :
Sebelum surat ijincuti diterima,yang
Bersangkutan tidak diperkenankan untuk
Meninggalkan pekerjaan
 Probolinggo, 4 Desember 2017
Kepada
Yth.IBU BUPATI PROBOLINGGO
Melalui :
Sdr. Sekretaris Daerah
Kabupaten Probolinggo
Di -
PROBOLINGGO
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : drg.IDWAN TUNGGAL SUGIARTO
NIP / N.R.P.T.T / No. SK : 814/09/426.202/2017
Pangkat / Gol.Ruang : -
Jabatan : Dokter Gigi Puskesmas Sumberasih
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo

dengan ini mengajukan permintaan cuti besar, selama 15 (lima belas) hari, terhitung mulai
tanggal 2 s/d 16 Januari 2018, karena saya melaksanakan Ibadah Umroh.
Selama menjalankan cuti alamat saya berada di Arab Saudi.

Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Mengetahui Hormat saya,
Kepala Puskesmas Sumberasih

drg.WAHYUNINGSIH,MM.Kes. drg.IDWAN TUNGGAL SUGIARTO.

NIP. 19660611 200003 2 009 No SK. 814/09/426.202/2017
CATATAN Pejabat Kepegawaian Catatan pertimbangan atasan langsung
Cuti yang telah diambil dalam tahun 2018 Setuju / Tidak Setuju
Oleh yang bersangkutan : KEPALA DINAS KESEHATAN
1. Cuti tahunan : - KABUPATEN PROBOLINGGO
2. Cuti besar : -
3. Cuti sakit : -
4. Cuti Karena
Alasan Penting : - dr.H.SODIQ TJAHYONO,.M.Kes.
5.Selama cuti tugas- tugas diserahkan Pembina Tk.I
Kepada : NIP. 196404041 198903 1 013

Keputusan Pejabat yang berwenang

Memberikan cuti : keberatan/tidak keberatan

Drg.FENTI FERNAWATI K.MM.Kes a.n.BUPATI PROBOLINGGO

NIP.19660205 200312 2 002 Sekretaris Daerah

Catatan SOEPARWIYONO,SH,MH
Sebelum surat ijincuti diterima,yang Pembina Utama Muda
Bersangkutan tidak diperkenankan untuk NIP. 19621225 198508 1 002
Meninggalkan pekerjaan
 Probolinggo, 2 Januari 2018
Kepada
Yth.IBU BUPATI PROBOLINGGO
Melalui :
Sdr. Sekretaris Daerah
Kabupaten Probolinggo
Di -
PROBOLINGGO
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : IKA DWI WAHYUNI,S.ST.
N I P/ NRPTT /No.SK : 13.4.3300.682
Pangkat / Gol.Ruang : -
Jabatan : Bidan Pustu Gili Ketapang Puskesmas Sumberasih
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo

dengan ini mengajukan permintaan cuti hamil untuk persalinan yang ke 2 (dua) selama 10
( sepuluh ) hari kerja terhitung mulai tanggal 23 Pebruari 2018 sampai dengan tanggal 4
Maret 2018.
Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Kepala Puskesmas Hormat saya,

Sumberasih

drg.WAHYUNINGSIH P.,MM.Kes IKA DWI WAHYUNI,S.ST.

NIP.19660611 200003 2 009 NRPTT. 13.4.3300.682
.
CATATAN Pejabat Kepegawaian Catatan pertimbangan atasan langsung
Cuti yang telah diambil dalam tahun : 2018 Setuju / Tidak Setuju
Yang bersangkutan : KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PROBOLINGGO
1. Cuti tahunan : -
2. Cuti besar : -
3. Cuti sakit : -
4. Cuti Karena Alasan
Penting : - H.dr.SHODIQ TJAHJONO,MM.Kes
5.Selama cuti tugas- tugas diserahkan Pembina Tk.I
Kepada : NIP. 19640401 198903 1 013

Keputusan Pejabat yang berwenang

Memberikan cuti : keberatan/tidak keberatan

DIAN ANDRIANIS.AMd.Keb.
NIP.19761025 200701 2 014 a.n.BUPATI PROBOLINGGO
Sekretaris Daerah
Catatan :
Sebelum surat ijincuti diterima,yang
Bersangkutan tidak diperkenankan untuk
Meninggalkan pekerjaan SOEPARWIYONO,SH,MH.
Pembina Utama Muda
NIP. 19621225 198508 1 002
 Probolinggo, 2 Januari 2018
Kepada
Yth.IBU BUPATI PROBOLINGGO
Melalui :
Sdr. Sekretaris Daerah
Kabupaten Probolinggo
Di -
PROBOLINGGO
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : IKA DWI WAHYUNI,S.ST
N I P/ NRPTT /No.SK : 13.4.3300.682
Pangkat / Gol.Ruang : -
Jabatan : Bidan Pustu Gili Ketapang Puskesmas Sumberasih
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo

dengan ini mengajukan permintaan cuti bersalin untuk persalinan yang ke 2 (dua) selama
30 ( tigapuluh ) hari kerja terhitung mulai tanggal 4 Maret 2018 sampai dengan tanggal 3
April 2018.
Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Kepala Puskesmas Hormat saya,

Sumberasih

drg.WAHYUNINGSIH P.,MM.Kes IKA DWI WAHYUNI,S.ST.

NIP.19660611 200003 2 009 NRPTT. 13.4.3300.682
.
CATATAN Pejabat Kepegawaian Catatan pertimbangan atasan langsung
Cuti yang telah diambil dalam tahun : 2017 Setuju / Tidak Setuju
Yang bersangkutan : KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PROBOLINGGO
1. Cuti tahunan : -
2. Cuti besar : -
3. Cuti sakit : -
4. Cuti Karena Alasan
Penting : - H.dr.SHODIQ TJAHJONO,MM.Kes
5.Selama cuti tugas- tugas diserahkan Pembina Utama Muda
Kepada : NIP. 19640401 198903 1 013

Keputusan Pejabat yang berwenang

Memberikan cuti : keberatan/tidak keberatan

DIAN ANDRIANIS.AMd.Keb.
NIP.19761025 200701 2 014 a.n.BUPATI PROBOLINGGO
Sekretaris Daerah
Catatan :
Sebelum surat ijincuti diterima,yang
Bersangkutan tidak diperkenankan untuk
Meninggalkan pekerjaan SOEPARWIYONO,SH,MH.
Pembina Utama Muda
NIP. 19621225 198508 1 002