PERIHAL : Permohonan Cuti Tahunan

KEPADA YTH
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Kotamobagu

Melalui :
Kepala Puskesmas Motoboi Kecil
di-
Kotamobagu

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dian Ayu Prisnawati, Amd.Keb

NIP : 19901225 201502 2 003
Pangkat/ Gol.Ruang : Penata Muda, III/A
Jabatan : Staf Puskesmas Motoboi Kecil
Alamat : Kel.Mongondow, Kec.Kotamobagu Selatan

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahunan untuk Tahun 2021, selama 12 ( dua belas )
hari kerja terhitung mulai tanggal 4 Mei 2021 sampai dengan 21 Mei 2021.
Selama menjalankan cuti tahunan alamat saya berada di Kotamobagu
Demikian permohonan cuti ini dan atas pertimbangan/persetujuan disampaikan terima kasih.

Motoboi Kecil, 03 Mei 2021

Yang bermohon

Dian Ayu Prisnawati, Amd.Keb

NIP. 19901225 201502 2003

Catatan Kepegawaian : Catatan/Pertimbangan Atasan Langsung :

Cuti yang diambil dalam tahun yang bersangkutan : Kepala Puskesmas Motoboi Kecil,
1. Cuti Besar :
2. Cuti Tahunan :
3. Cuti Bersalin :
4. Cuti Sakit : Linda Mokodongan,S.ST
5. Cuti karena alasan penting : NIP. 197206211992032015
6. Keterangan lain : pejabat yang berwewenang memberikan
Cuti :
 PEMERINTAH KOTA KOTAMOBAGU
DINAS KESEHATAN
UPTD Puskesmas Motoboi Kecil Kecamatan Kotamobagu Selatan
Jln Darussalam no. 308 Kotamobagu 95717

Nomor : 440/PKM-MK/ /V/2021

Perihal : Pernyataan

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Di
Kotamobagu

Dengan Hormat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dian Ayu Prisnawati, Amd.Keb
N I P : 19901225 201502 2 003
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda III/A
Jabatan : Staf Puskesmas Motoboi Kecil
Alamat : Kel.Momgondow, Kec. Kotamobagu Selatan
Dengan ini memberikan Kuasa kepada :
Nama : Silvika Datunsolang, S.Kep, Ns
N I P : 19911226 201903 2 007
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda, III/A
Jabatan : Staf Puskesmas Motoboi Kecil
Alamat : Kel. Molinow Kec.Kotamobagu Barat

Untuk dapat menggantikan tugas saya sementara sehubungan dengan permohonan cuti
Tahunan Tahun 2021 selama 12 (dua belas ) hari kerja yang akan berlaku dari 04 Mei 2021 sampai
dengan 21 Mei 2021.
Demikian kiranya surat penugasan ini saya buat untuk dilaksanakan. Terima Kasih

Mengetahui Kotamobagu, 3 Mei 2021

Kepala Puskesmas Motoboi Kecil. Yang Bermohon

Linda Mokodongan,S.ST Dian Ayu Prisnawati, Amd.Keb

NIP. 197206211992032015 NIP.199012252015022003