DAFTAR RINCIAN PENERIMAAN BELANJA OPERASIONAL JKN UPTD PUSKESMAS WONOSOBO

PERJALANAN DINAS DALAM RANGKA MELAKSANAKAN PENGIRIMAN PERMOHONAN JASA PELAYANAN MEDIS NON TUNAI
DI BPD LAMPUNG KOTA AGUNG KAB. TANGGAMUS PADA TANGGAL 07 SEPTEMBER 2020 SESUAI SPT NOMOR : 900/ /25/2020

JUMLAH UANG JUMLAH DI

No NAMA NIP/ NRPTT GOL JABATAN RINCIAN TANDA TANGAN
HARIAN TERIMA

1 Sulastri,S.St 19780102 200701 2 008 III A Staf Puskesmas 1 Orang x 1 hari x Rp. 150.000 Rp 150,000 Rp 150,000 1

JUMLAH Rp 150,000

Terbilang : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah,- Wonosobo,

Pembuat Daftar

MERRYA LUCIANA,Amd.Keb
NIP. 199005022017042 002

Kuasa Pengguna Anggaran BLUD Bendahara Pengeluaran BLUD

UPTD Puskesmas Wonosobo UPTD Puskesmas Wonosobo

SUPRIYANTO,SKM YUNITA, Amd.Kep

NIP. 19790505200804 1 001 NIP : 19870703 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS Eka Demya
DINAS KESEHATAN Pengatur /
UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH PUSKESMAS WONOSOBO 198703092
Jl. Banjar Negara No. 14 Kec. Wonosobo Kab. Tanggamus Kode Pos 35385 Bidan Desa

Finiawati,S
SURAT PERINTAH TUGAS Penata Mu
Nomor : / / 25 / 2021 19740322
Staf Puske

Berdasarkan : 1. Undang-undang nomor 2 Tahun 1997 tentang Pembentukan Daerah Tingkat II Tulang Bawang Eka Yuni Sa
dan Kabupaten Daerah Tingkat II Tanggamus Pengatur /
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan 198706202
3. Peraturan Daerah Kabupaten Tanggamus Nomor 08 tahun 2016 tentang Pembentukan Bidan Desa
Susunan Perangkat Daerah Kabupaten Tanggamus
Krismiati, A
Pengatur /
MENUGASKAN: 198405262
Bidan Desa
Kepada : 1. Nama : Sulastri,S.St
Pangkat/Gol : Penata Muda TK1/ IIIB Widayati
NIP/NRPTT : 19780102 200701 2 008 Pengatur M
Jabatan : Staf Puskesmas 197404042
Staf Puske
2. Nama : Eka Yuni Safitri,Amd.Keb
Pangkat/Gol : Pengatur/ IIC Yeni Noval
NIP/NRPTT : 198706202017042 001 Pengatur /
Jabatan : Bidan Desa 19921125
Staff Puske
3. Nama : Surya Ferdian,Amd.Kep
Pangkat/Gol : Pengatur Muda TK I/ IIC Trias Meile
NIP/NRPTT : 19951102 201903 1 001 Pengatur /
Jabatan : Staff Puskesmas 19910525
Staff Puske
4. Nama : Triyatno
Pangkat/Gol : Pengatur Muda / II A Agung Bud
NIP/NRPTT : 19750630201212 1 001 Pengatur /
Jabatan : Staf Puskesmas 19860505
Staff Puske

Untuk : 1. Melaksanakan Kegiatan Pelayanan Kesehatan Posko Mudik Idul Fitri 1442 H / 2021 Qonita Feb
di Posko Sedayau Kecamatan Semaka Kabupaten Tanggamus pada tanggal 06 Mei 2021 Bidan Tera
197702072
2. Melaksanakan tugas ini dengan baik dan bertanggung jawab dan melaporkan hasil Bidan Desa
pelaksanaan tugas ini secara tertulis kepada Kepala Unit Pelaksana Teknis Puskesmas
Wonosobo Kabupaten Tanggamus Rahmawati
Bidan Tera
198008152
Bidan Desa
DITETAPKAN DI : Wonosobo
PADA TANGGAL : 05 Mei 2021
KEPALA UPTD PUSKESMAS WONOSOBO
KECAMATAN WONOSOBO
KABUPATEN TANGGAMUS

SUPRIYANTO,SKM
NIP. 19790505200804 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH PUSKESMAS WONOSOBO
Jl. Banjar Negara No. 14 Kec. Wonosobo Kab. Tanggamus Kode Pos 35385

LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Dasar Penugasan : Nomor 900/ / /2020

2. Nama Petugas : Sulastri,S.St

3. NIP : 19780102 200701 2 008

4. Tujuan Perjalanan : Permohonan Jasa Pelayanan Medis Non Tunai UPTD Puskesmas Wonosobo

5. Tanggal Perjalanan : 07 September 2020

6. Hasil Kunjungan :

Wonosobo, 07 September 2020

Yang Melakukan Perjalanan Dinas

Sulastri,S.St
NIP/NRPTT : 19780102 200701 2 008

Mengetahui

Nama :
Jabatan :
Tanda Tangan :
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH PUSKESMAS WONOSOBO
Jl. Banjar Negara No. 14 Kec. Wonosobo Kab. Tanggamus Kode Pos 35385

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang Bertanda Tangan di bawah ini :

Nama : Sulastri,S.St
NIP : 19780102 200701 2 008
Jabatan : Staf Puskesmas

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) tanggal 07 September 2020 Nomor : 900/ / 25 / 2020
dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa

1. Biaya Transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat di peroleh
bukti - bukti pengeluaran meliputi

No. Uraian Jumlah

Transport dari UPTD Puskesmas Wonosobo ke
1 BPD Lampung Kota Agung
1 org x 1 hari x Rp 150.000( PP ) Rp 150,000

2 Biaya Penginapan Rp -

JUMLAH Rp 150,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 (satu) di atas benar-benar di keluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas di maksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui / Menyetujui : Wonosobo, 07 September 2020

Bendahara Pengeluaran BLUD Yang Melakukan Perjalanan Dinas
UPTD Puskesmas Wonosobo

Yunita, Amd.Kep Sulastri,S.St

NIP : 19870703 201001 2 004 NIP. 19780102 200701 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH PUSKESMAS WONOSOBO
Jl. Banjar Negara No. 14 Kec. Wonosobo Kab. Tanggamus Kode Pos 35385

PERINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

DALAM RANGKA PENGIRIMAN PERMOHONAN JASA PELAYANAN MEDIS NON TUNAI
DI BPD LAMPUNG KOTA AGUNG KABUPATEN TANGGAMUS

Lampiran SPPD Nomor : 900/ / 25 / 2020

Tanggal : 07 September 2020

No Rincian Biaya Jumlah Keterangan

1 Transport
- Gol IV : hari x orang x Rp - =
- Gol III : 1 hari x 1 orang x Rp 150,000 = Rp 150,000
- Gol II : hari x orang x Rp - =
- Gol I : hari x orang x Rp - =

2 Uang Harian
- Gol IV : hari x orang x Rp - =
- Gol III : hari x orang x Rp - =
- Gol II : hari x orang x Rp - =
- Gol I : hari x orang x Rp - =

Jumlah Rp 150,000

TERBILANG : SERATUS LIMA PULUH RIBU RUPIAH,-

Wonosobo,
Telah di bayar sejumlah ### Telah menerima jumlah uang sebesar Rp 150.000,-

Bendahara Pengeluaran BLUD Yang menerima

UPTD Puskesmas Wonosobo

Yunita, Amd.Kep Sulastri,S.St

NIP : 19870703 201001 2 004 NIP:19780102 200701 2 008

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp 150,000

Yang di bayar semula : Rp 150,000
Sisa kurang/lebih : Rp.

Kuasa Pengguna Anggaran BLUD

UPTD Puskesmas Wonosobo

SUPRIYANTO,SKM
NIP. 19790505200804 1 001
Eka Demyana Lubis,Amd.Keb Fenti Maili Diana,Amd.Keb Solawati Effendy,SKM
Pengatur / II C Penata / III C Penata Muda TK 1 / III B
198703092017042 001 19720504 1992102 2004 19760220200902 2004
Bidan Desa Staf Puskesmas Ka. TU Puskesmas

Finiawati,S.ST Sri Rohani, Amd.Keb Fauziyanto

Penata Muda / III A Pengatur / II C Penata Muda TK 1 / III B
19740322 200604 2012 198806202017042 001 19651110 198903 1011
Staf Puskesmas Bidan Desa Staff Puskesmas

Eka Yuni Safitri,Amd.Keb Merrya Luciana A.Md.Keb Yunita,Amd.kep

Pengatur / II C Penata Muda / III A Penata Muda / III A
198706202017042 001 199005022017042 002 19870703201001 2004
Bidan Desa Bidan Desa Staf Puskesmas

Krismiati, Amd.Keb Yeyen Arisna Dewi,Amd.Keb Zamansyah,S.Sos

Pengatur / II C Pengatur / II C Penata Muda TK I / III B
198405262017042 001 198701252017042 001 197210212014061003
Bidan Desa Bidan Desa Staf Puskesmas

Widayati Sulastri,S.St Dwi Puji Astutiningsih.S.ST

Pengatur Muda TK I / II B Penata Muda TK 1 / III B Pembina / IV A
197404042014 062002 19780102 200701 2 008 19720124 199202 2002
Staf Puskesmas Staf Puskesmas Ka.UPT Puskesmas

Yeni Novalia,Amd.Keb dr. Devi Putri Amalia Triyatno

Pengatur / II C Penata Muda TK I / III B Pengatur Muda / II A
19921125 2019032 003 19931223 201903 2 002 19750630201212 1 001
Staff Puskesmas Dokter Puskesmas Staf Puskesmas

Trias Meilenti,Amd.Kep Toni Iswando,Amd.Kep Surya Ferdian,Amd.Kep

Pengatur / II C Pengatur / II C Pengatur / II C
19910525 2019032 002 19930518 201903 1 001 19951102 201903 1 001
Staff Puskesmas Staff Puskesmas Staff Puskesmas

Agung Budiman,Amd.Kep Achmad Saputra,Amd.Kep Egar Samudera,Amd.Kep

Pengatur / II C Pengatur / II C Pengatur / II C
19860505 2019031 001 19930605 201903 1 002 19941016 201903 1 002
Staff Puskesmas Staff Puskesmas Staff Puskesmas

Qonita Febrianti,A.Md.Keb Windarti W.S.,Amd.Keb Nuning Rosnawati,Amd.Keb

Bidan Terampil / II C Bidan Terampil / II C Bidan Terampil / II C
197702072019052001 197505202019052002 198103142019052002
Bidan Desa Bidan Desa Bidan Desa

Rahmawati,Amd.Keb Trisiwi Endaryati,S.ST Supriyanto,SKM

Bidan Terampil / II C Pembina / IV A Penata / III C
198008152019052002 197311241992122002 19790505200804 1 001
Bidan Desa Ka. Pustu Puskesmas Ka. UPTD Puskesmas
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH PUSKESMAS WONOSOBO
Jl. Banjar Negara No. 14 Kec. Wonosobo Kab. Tanggamus Kode Pos 35385

Lembar ke :
Kode :
No : 900/ / 25 / 2020

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Wonosobo

2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan Perjalanan Dinas Sulastri,S.St NIP : 19780102 200701 2 008

a. Pangkat dan Golongan a. Penata Muda TK1/ IIIB

3. b. Jabatan / Instansi b. Staf Puskesmas

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

Permohonan Jasa Pelayanan Medis Non Tunai UPTD Puskesmas

4. Maksud Perjalanan Dinas
Wonosobo

5. Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

a. Tempat Berangkat a. UPTD Puskesmas Wonosobo
6.
b. Tempat Tujuan b. BPD Lampung Kota Agung
a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( Satu ) hari
7. b. Tanggal Berangkat b. 07 September 2020
c. Tanggal harus Kembali/ tiba di tempat baru c. 07 September 2020
8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

Pembebanan Anggaran
9. a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Tanggamus
b. Akun b. 1.02.01.16.12.5.2
10.Keterangan

DIKELUARKAN DI : WONOSOBO
PADA TANGGAL : 05 Mei 2021
KEPALA UPTD PUSKESMAS WONOSOBO
KECAMATAN WONOSOBO

SUPRIYANTO,SKM
NIP. 19790505200804 1 001
 Berankat dari : UPTD Puskesmas Wonosobo
Ke : BPD Lampung Kota Agung
Pada Tanggal : 07 September 2020

Ka. UPTD PUSKESMAS WONOSOBO

I.

SUPRIYANTO,SKM
NIP. 19790505200804 1 001
Tiba di : BPD Lampung Kota Agung Berangkat dari : BPD Lampung Kota Agung
Pada Tanggal : 07 September 2020 Ke : UPTD Puskesmas Wonosobo
Kepala Pada Tanggal : 07 September 2020
Kepala

II.

(………………………………………………..) (………………………………………………..)
NIP : NIP :

Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
III. Kepala

(………………………………………………..) (………………………………………………..)
NIP : NIP :
Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala
IV.

(………………………………………………..) (………………………………………………..)
NIP : NIP :
Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
V Kepala

(………………………………………………..) (………………………………………………..)
NIP : NIP :
Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
VI Kepala

(………………………………………………..) (………………………………………………..)
NIP : NIP :
VII CATATAN LAIN - LAIN
VIII PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berankat/ tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan
negara, apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.