RINCIAN PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

Lampiran SPD Nomor : 445/ /429.114.17/2017

Tanggal : 27 Juli 2017

NO RINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Wilayah II Rp 180,000
( Puskesmas Kebaman - Sekolah - Puskesmas
27,29,31 Juli 2017
Kebaman)
2 Org x 3 Hri x Rp 30,000

Jumlah Rp 180,000
TERBILANG : Seratus Delapan puluh ribu rupiah

Banyuwangi ,
Telah dibayarkan sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp. 180,000 Rp. 180,000

Yang menerima :
Bendahara Pengeluaran 1 1 Luluk Sundariyani ........................

2 Supriyadi ........................

( DIAN PUSPITA, SE )
NIP. 19760506 200901 2 006

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp 180,000

Yang telah dibayarkan semula : Rp -
Sisa kurang/lebih : Rp -

Pejabat yang berwenang

Plt. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuwangi
selaku
Pengguna Anggaran

dr.WIDJI LESTARIONO
Pembina Tk.I
NIP. 19630522 198902 1 002
 NOTA DINAS
Kepada : Yth. Kepala Puskesmas Kebaman Kabupaten Banyuwangi
Dari : Koordinator Program Gizi Puskesmas Kebaman
Tanggal : 26 Juli 2017
Nomor : 094/ /429.114.17 /2017
Sifat : Penting/ Segera
Lampiran : --
Perihal : Permohonan petugas untuk pelaksanaan pemantauan garam beryodium di sekolah

Dalam rangka pelaksanaan pemantauan garam beryodium di sekolah dengan ini kami mohon untuk
menugaskan kepada :

TANGGAL
NO NAMA / NIP JABATAN TUJUAN
PELAKSANAAN

Luluk Sundariyani SDN 1 Sukonatar,SDN 3 Sukomaju,MI

1 Bidan 27,29,31 Juli 2017
NIP:198405022017042006 Tarbiyatul Tholabah

Supriyadi SDN 1 Sukonatar,SDN 3 Sukomaju,MI

2 Perawat 27,29,31 Juli 2017
NIP:197006012014071002 Tarbiyatul Tholabah

Demikian atas persetujuannya disampaikan terimakasih

Kebaman, 26 Juli 2017

Koordinator Gizi Puskesmas kebaman

Luluk Sundariyani
NIP :198405022017042006
Endang S.U.,SST,SKM 19650328 1985032004
dr. Luqman 19770207 2006041026
drg. Fauziah 13.1.004.0169
Siti Solekah 19610408 1983022003
Maya Maftuha, Amd Keb 19700619 1991032006

Yayuk Alfiati,Amd Keb 19700404 1993032006

Condro Kuncoro 19641104 1985121001

S.Kibtiyah 19680720 1991102001

Sugeng waluyo 197408282006041014

Bambang Hermono,Amd 19790228 2005011 007

Sugiono 19820305 2006042025

Siti Qomariyah 19740718 2002122007

Sugiono 19820305 2006042025

Siti Qomariyah 19740718 2002122007

Nuroniah 19740709 2009012003

Darli Nurma Yunika,Amd Keb 13.4.047.13298
Komilah,Amd Keb 13.4.048.7073
Luluk Sundariani,Amd Keb 13.4.048.7074
Supriyadi -
Erna Yuliawati -
Fiva Sahara -
Joko Sulistyono -
Fajar
Suparman
Undatun Nikmah 197405152007012017
Ita Romanti 13.4.047.13270
Nurhayati 197911212010012020

Fedo
 LAPORAN PERJALAN DINAS DALAM DAERAH

I. Dasar : Surat Tugas Kepala Puskesmas Kebaman Kabupaten Banyuwangi

Nomor :445/….../429.114.17/2017 Tanggal 27 Juli 2017
Perihal : Pelaksanaan pemantauan garam beryodium di sekolah

II. Maksud dan tujuan : Pelaksanaan pemantauan garam beryodium di sekolah

III. Waktu Pelaksanaan : 27,29,31 Juli 2017

IV. Nama Petugas : Luluk Sundariyani, Supriyadi

V Daerah Tujuan/Inst. : SDN 1 Sukonatar, SDN 3 Sukomaju, MI Tarbiyatul Tholabah

VI. Masalah/ temuan : NO TEMPAT HASIL PEMERIKSAAN

1 SDN 1 Sukonatar

2 SDN 3 Sukomaju

3 MI Tarbiyatut Tholabah

VII. Saran/ Tindakan :

----
VIII. Lain-lain :

Kebaman. 31 Juli 2017

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kebaman Yang melapor :
1 Luluk Sundariyani
NIP: 198405022017042006

Endang Sri Utaminingsih,SKM 2 Supriyadi

NIP : 106503281985032004 NIP:197006012014071002
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN DAERAH
UPTD PUSKESMAS KEBAMAN
Jln. Genteng No 29Telp 396061 Kode Pos 68471

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Puskesmas Kebaman

2 Nama Pegawai yang diperintahkan / NIP Luluk Sundariyani / NIP: 198405022017042006
a. Pangkat dan Golongan a. Pengatur/II C
b. Jabatan b. Bidan
3 c. Gaji Pokok c.

d. Tingkat menurut peraturan SPJ d.

Maksud perjalanan dinas : Melaksanakan pemantauan garam beryodium di

4
sekolah
5 Alat angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Umum
a. Tempat berangkat a. Puskesmas Kebaman
6
b. Tempat tujuan b. SDN 1 Sukonatar,SDN 3 Sukomaju, MI
Tarbiyatul Tholabah
a. Lamanya perjalanan dinas a. 3 (Tiga ) hari
7 b. Tanggal berangkat b. 27,29,31 Juli 2017
c. Tanggal harus kembali c. 27,29,31 Juli 2017
8 Nama Pengikut Tanggal Lahir Keterangan
Supriyadi 6/1/1979

Pembebanan Anggaran
9 a. Instansi a. Dinas Kesehatan Banyuwangi
b. Akun b. 5.2.2.15.01
10 Keterangan lain-lain:

Dikeluarkan di : Kebaman
Pada tanggal : 27 Juli 2017

PEJABAT YANG BERWENANG

KEPALA PUSKESMAS KEBAMAN

Endang Sri Utaminingsih, SKM

NIP.196503281985032004
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN DAERAH
UPTD PUSKESMAS KEBAMAN
Jln. Genteng No 29Telp 396061 Kode Pos 68471

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Puskesmas Kebaman

2 Nama Pegawai yang diperintahkan / NIP Henny Purwaningsih
a. Pangkat dan Golongan a.
b. Jabatan b. Perawat
3 c. Gaji Pokok c.

d. Tingkat menurut peraturan SPJ d.

Maksud perjalanan dinas : Melaksanakan kunjungan rumah pasien TBC

4

5 Alat angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Umum

a. Tempat berangkat a. Puskesmas Kebaman
6
b. Tempat tujuan b. Dsn Blangkon, Kebaman
Desa Kebaman
a. Lamanya perjalanan dinas a. 2 (Dua ) hari
7 b. Tanggal berangkat b. 27,29 Mei 2017
c. Tanggal harus kembali c. 27,29 Mei 2017
8 Nama Pengikut Tanggal Lahir Keterangan

Pembebanan Anggaran
9 a. Instansi a. Puskesmas Kebaman
b. Akun b. 5.2.2.15.01
10 Keterangan lain-lain:

Dikeluarkan di : Kebaman
Pada tanggal : 23 Mei 2017

PEJABAT YANG BERWENANG

KEPALA PUSKESMAS KEBAMAN

Endang Sri Utaminingsih, SKM

NIP.196503281985032004
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN DAERAH
UPTD PUSKESMAS KEBAMAN
Jln. Genteng No 29Telp 396061 Kode Pos 68471

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Puskesmas Kebaman

2 Nama Pegawai yang diperintahkan / NIP Henny Purwaningsih
a. Pangkat dan Golongan a.
b. Jabatan b. Perawat
3
c. Gaji Pokok c.
d. Tingkat menurut peraturan SPJ d.
Maksud perjalanan dinas : Melaksanakan kunjungan rumah pasien TBC
4

5 Alat angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Umum

a. Tempat berangkat a. Puskesmas Kebaman
6
b. Tempat tujuan b. Dsn Sukorejo, Kaligoro
Desa Sukomaju
a. Lamanya perjalanan dinas a. 2 (Dua ) hari
7 b. Tanggal berangkat b. 30,31 Mei 2017
c. Tanggal harus kembali c. 30,31 Mei 2017
8 Nama Pengikut Tanggal Lahir Keterangan

Pembebanan Anggaran
9 a. Instansi a. Puskesmas Kebaman
b. Akun b. 5.2.2.15.01
10 Keterangan lain-lain:

Dikeluarkan di : Kebaman
Pada tanggal : 23 Mei 2017

PEJABAT YANG BERWENANG

KEPALA PUSKESMAS KEBAMAN

Endang Sri Utaminingsih, SKM

NIP.196503281985032004
 SPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Kebaman
(tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 27,29,31 Juli 2017
Ke : SDN 1 Sukonatar,SDN 3 Sukomaju
MI Tarbiyatul Tholabah
KEPALA PUSKESMAS KEBAMAN

Endang Sri Utaminingsih, SKM

NIP.196503281985032004

I Tiba di : SDN 1 Sukonatar Berangkat dari : SDN 1 Sukonatar

Pada tanggal : 27 Juli 2017 Ke : Puskesmas Kebaman
Pada tanggal : 27 Juli 2017

Kepala Sekolah SDN 1 Sukonatar

II Tiba di : SDN 1 Sukomaju Berangkat dari : SDN 1 Sukomaju

Pada tanggal : 29 Juli 2017 Ke : Puskesmas Kebaman
Pada tanggal : 29 Juli 2017

Kepala Sekolah SDN 1 Sukomaju

III Tiba di : MI Tarbiyatul Tholabah Berangkat dari : MI Tarbiyatul Tholabah

Pada tanggal : 31 Juli 2017 Ke : Puskesmas Kebaman
Pada tanggal : 31 Juli 2017

Kepala Sekolah MI Tarbiyatul Tholabah

IV. Tiba kembali di Puskesmas Kebaman

Tanggal 27,29,31 Juli 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas adalah benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

KEPALA PUSKESMAS KEBAMAN

Endang Sri Utaminingsih, SKM

NIP.196503281985032004

V. CATATAN LAIN - LAIN

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dari
kealpaannya.
 Berangkat dari : Puskesmas Kebaman
(tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 27, 29 Mei 2017
Ke : Dsn Blangkon, Kebaman
Desa kebaman
KEPALA PUSKESMAS KEBAMAN

Endang Sri Utaminingsih, SKM

NIP.196503281985032004

I Tiba di : Dsn Blangkon Desa Kebaman Berangkat dari : Dsn Blangkon Desa Kebaman
Pada tanggal : 27 Mei 2017 Ke : Puskesmas Kebaman
Pada tanggal : 27 Mei 2017

Kepala Desa Kebaman

Adi Sucipto

II Tiba di : Dsn Kebaman Desa Kebaman Berangkat dari : Dsn Kebaman Desa Kebaman
Pada tanggal : 29 Mei 2017 Ke : Puskesmas Kebaman
Pada tanggal : 29 Mei 2017

Kepala Desa Kebaman

Adi Sucipto

III Tiba di : Berangkat dari : 0

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba kembali di Puskesmas Kebaman

Tanggal 27, 29 Mei 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas adalah benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

KEPALA PUSKESMAS KEBAMAN

Endang Sri Utaminingsih, SKM

NIP.196503281985032004

V. CATATAN LAIN - LAIN

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dari
kealpaannya.
 Berangkat dari : Puskesmas Kebaman
(tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 30,31 mei 2017
Ke : Dsn Sukorejo, Kaligoro
Desa Sukomaju
KEPALA PUSKESMAS KEBAMAN

Endang Sri Utaminingsih, SKM

NIP.196503281985032004

I Tiba di : Dsn Sukorejo Desa Sukomaju Berangkat dari : Dsn Sukorejo Desa Sukomaju
Pada tanggal : 30 Mei 2017 Ke : Puskesmas Kebaman
Pada tanggal : 30 Mei 2017

Kepala Desa Sukomaju

Sishadiwiyono, SE

II Tiba di : Dsn Kaligoro Desa Sukomaju Berangkat dari : Dsn Kaligoro Desa Sukomaju
Pada tanggal : 31 Mei 2017 Ke : Puskesmas Kebaman
Pada tanggal : 31 Mei 2017

Kepala Desa Sukomaju

Sishadiwiyono, SE

III Tiba di : Berangkat dari : 0

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba kembali di Puskesmas Kebaman

Tanggal 30,31 mei 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas adalah benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

KEPALA PUSKESMAS KEBAMAN

Endang Sri Utaminingsih, SKM

NIP.196503281985032004

V. CATATAN LAIN - LAIN

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dari
kealpaannya.
 RINCIAN PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

Lampiran SPD Nomor : 445/ /429.114.17/2017

Tanggal : 27 Juli 2017

NO RINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Jarak = 0 s/d 5 km

( Puskesmas Kebaman -Sekolah - Puskesmas Kebaman

27,29,31 Juli 2017
2 Org x 3 Hri x Rp 30,000 Rp 180,000

Jumlah Rp 180,000
TERBILANG : Seratus Delapan Puluh Ribu Rupiah

Banyuwangi ,
Telah dibayarkan sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp 180,000 Rp 180,000

Bendahara Pengeluaran Yang menerima :

Luluk Sundariyani
DIAN PUSPITA, SE NIP: 198405022017042006
Penata Muda Tk. I
NIP. 19760506 200901 2 006

Supriyadi
NIP:197006012014071002

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp 180,000

Yang telah dibayarkan semula : Rp -
Sisa kurang/lebih : Rp -
Pejabat yang berwenang
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuwangi
Selaku
Pengguna Anggaran

dr. WIDJI LESTARIONO

Pembina Tk.I
NIP.19630522 198902 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN DAERAH
UPTD PUSKESMAS KEBAMAN
Jln. Pekulo No 29Telp 396061 Kode Pos 68471

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 445 / ….. / 429.114.17 /2017

Dasar : Nota Dinas dari Koordinator Kesling Puskesmas Kebaman

Nomor : 094/ /429.114.17/2017 Tanggal : 26 Juli 2017
Perihal : Permohonan petugas untuk pelaksanaan pemantauan garam beryodium di sekolah

MEMERINTAHKAN
Kepada :
TANGGAL
NO NAMA / NIP JABATAN TUJUAN
PELAKSANAAN

Luluk Sundariyani SDN 1 Sukonatar,SDN 3

1 NIP:198405022017042006 Bidan 27,29,31 Juli 2017 Sukomaju,MI Tarbiyatul
Tholabah

Supriyadi SDN 1 Sukonatar,SDN 3

2 Perawat 27,29,31 Juli 2017 Sukomaju,MI Tarbiyatul
NIP:197006012014071002 Tholabah

Untuk : Melaksanakan pemantauan garam beryadium di sekolah

Ditetapkan di Kebaman
Pada Tanggal : 27 Juli 2017

Yang memerintahkan :
Kepala Puskesmas Kebaman

Endang Sri Utaminingsih,SKM

NIP: 196503281985032004