PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS SONGGON
Jln. A. Yani No.65 Telp. (0333) 631818 Songgon
e-mail : puskesmassonggon@gmail.com Kode Pos 68463

Nomor :......................

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Aris Prasetyo, S.Kep. Ners
NIP : 9700122 199803 1 004
Jabatan : Kepala Puskesmas Songgon

Dengan ini memberikan Surat Pengantar Penyehat Tradisional untuk:

1. Nama : SUGENG SETIAWAN S.H.
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Tempat/tanggal lahir : Banyuwangi,19 April 1972
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Pekerjaan : Pengacara
7. Pendidikan Formal : S2 Hukum
8. Nomor telepon : 082334207849
9. Alamat Rumah : Dsn Pertapan RT 001 RW 001 Desa Sragi Kecamatan
Songgon Kabupaten Banyuwangi Provinsi Timur
10. Alamat praktik : Dsn. Sumberagung RT 004 RW 006
Desa Sumberbulu Kecamatan Songgon
Kabupaten Banyuwangi Provinsi Jawa Timur
11.Cara Perawatan : Keterampilan
12. Dalam cara perawatan pelayanan kesehatan tradisional empiris:
a. Menggunakan metode /cara : Hipnoterapi
b. Menggunakan ramuan : Tidak
c. Menggunakan alat dan teknologi : Tanpa Alat

Surat pengantar ini dibuat untuk keperluan Pendaftaran sebagai Penyehat Tradisional di
wilayah Kecamatan Songgon Kab/Kota Banyuwangi.

Songgon,30 Agustus 2021

Kepala Puskesmas Songgon

Aris Prasetyo, S.Kep. Ners

NIP. 19700122 199803 1 004