PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LOANO
Alamat : Jalan Magelang kilometer 8 Telepon 323014
Purworejo 54181

SURAT KETERANGAN
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Kepala UPT Puskesmas Kecamatan Loano telah melaksanakan bimbingan kesehatan
Reproduksi dan kesehatan keluarga pada hari Senin tanggal 17 Juni 2019 atas nama sebagai
berikut:
Calon Suami : Dani Kurniawan
Tempat, Tgl Lahir : Purworejo, 16 Desember 1994
Alamat : Kemiri Rt 02 Rw 01 Kec. Kemiri, Kab. Purworejo

Calon Istri : Yuni Astutik

Tempat, Tgl Lahir : Purworejo, 10 Juni 1995
Alamat : Wonolalis Rt 03 Rw 07 Desa Kedungpoh, Kec. Loano,
Kab. Purworejo

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebahaimana mestinya.

Loano, 17 Juni 2019

Kepala UPT Puskesmas Loano

dr. Dewi Susilowardani, M.Sc

NIP. 197905212006042008