PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SONGGON
Jl. A. YANI No. 65 Telp. 0333-631818 SONGGON BANYUWANGI

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. BAMBANG SUDIARTO, S.Kep.

NIP. : 19670402 198903 1 007

JABATAN : KEPALA UPTD PUSKESMAS SONGGON

UNIT KERJA : UPTD PUSKESMAS SONGGON DINKES BANYUWANGI

Alamat : Dusun Aliyan Rt. 01 Rw. I, Dusun Kedawung Desa Aliyan

Kecamatan Rogojampi Kabupaten Banyuwangi

Memberi KUASA kepada seorang :

Nama : SUNARSIH

NIP. : 19680315 200501 2 009

JABATAN : BIDAN KOORDINATOR PUSKESMAS SONGGON

UNIT KERJA : UPTD PUSKESMAS SONGGON DINKES BANYUWANGI

Alamat : Dusun Tampak Bayan Rt. 02 Rw. II, Balak

Kecamatan Songgon Kabupaten Banyuwangi

Untuk menerima/mengambil Uang Tranfer Dana Fee atas Rujukan dari RS AL HUDA di
No. Rekening BANK BRI Unit Songgon No.Rek. 6132-01-004395-53-1 a/n SUNARSIH.

Demikian surat ini kami buat dengan sebenarnya dan agar dapat dipergunakan sebagai
mana mestinya.

Songgon, 10Mei 2014

Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa

S U N A R S I HH. BAMBANG SUDIARTO, S.Kep.

NIP.19680315 200501 2 009 NIP.19670402 198903 1 007

 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SONGGON
Jl. A. YANI No. 65 Telp. 0333-631818 SONGGON BANYUWANGI

Nomor : 900 /111 / 429.114.16 / 2014

Lampiran : -
Perihal : Permohonan Pembuatan Rekening

Kepada
Yth : Pimpinan Bank BRI Unit Songgon
Di-
Songgon

Yang bertanda tangan di bawah ini atas nama Puskesmas Songgon Kecamatan Songgon
dengan ini memberikan kuasa dan menunujuk Saudara/i yang tersebut di bawah ini :

1. Nama : Nurjannah, Amd.Keb.

Jabatan : Pengelola Keuangan BOK

Alamat : Puskesmas Songgon Jl. A.Yani No.65 Songgon Banyuwangi

No. Telp. : (0333) 631818

Sesuai dengan keperluan untuk megelola Dana BOK pada Puskesmas Songgon, kami
mohon untuk membuka rekening di BRI Songgon (09) atas nama :

Nama Rekening : Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Songgon

Alamat : Jl.A.Yani No.65 Songgon Banyuwangi

Telp. : (0333) 631818

Demikian Surat Kuasa ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Songgon, 25 April 2014

Bendahara Keuangan BOK KEPALA PUSKESMAS SONGGON

NURJANNAH, Amd.Keb. H.BAMBANG SUDIARTO,S.Kep.

NIP. 19690303 199102 2 002 NIP. 19670402 198903 1 007

 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SONGGON
Jl. A. YANI No. 65 Telp. 0333-631818 SONGGON BANYUWANGI

Nomor : 900 / / 429.114.16 / 2015

Lampiran : -
Perihal : Permohonan Pembuatan Rekening

Kepada
Yth : Pimpinan Cabang PT Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur
di-
ROGOJAMPI

Yang bertanda tangan di bawah ini atas nama Puskesmas Songgon Kecamatan Songgon
dengan ini memberikan kuasa dan menunujuk Saudara/i yang tersebut di bawah ini :

1. Nama : SUNARSIH, Amd.Keb.

Jabatan : Pengelola Keuangan

Alamat : Puskesmas Songgon Jl. A.Yani No.65 Songgon Banyuwangi

No. Telp. : (0333) 631818

Sesuai dengan keperluan untuk megelola Dana pada Puskesmas Songgon, kami mohon
untuk membuka rekening di PT Bank Pembangunan Daerah Jawa timur atas nama :

Nama Rekening : Pengelola Keuangan Puskesmas Songgon

Alamat : Jl.A.Yani No.65 Songgon Banyuwangi
Telp. : (0333) 631818

Demikian Surat Kuasa ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Songgon, 06 Mei 2015

Bendahara Keuangan KEPALA PUSKESMAS SONGGON

SUNARSIH, Amd.Keb. WAWAN PRAYITNO, S.Kep

NIP. 19680315 200012 2 003 NIP. 19691225 199203 1 008

 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SONGGON
Jl. A. YANI No. 65 Telp. 0333-631818 SONGGON BANYUWANGI

Songgon, 20 April 2015

Nomor : 094 / / 429.114.16 / 2015 Kepada

Lampiran : - Yth. Bp. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Rekomendasi Pembuatan SIKB Kabupaten Banyuwangi
di-
BANYUWANGI

Bersama ini dengan hormat, kami memberitahukan rekomendasi permohonan

perpanjangan / pembuatan Surat Ijin Kerja Bidan ( SIKB ) atas nama :

Nama : REISSA OKTAVIANA, Amd. Keb

NIP / NR.PTT : -
Pangkat / Gol : -
Tempat / Tgl Lahir : Banyuwangi, 13 September 1992
Jabatan : Bidan UPTD Puskesmas Songgon
Alamat : Dsn. Krajan Rt.02 Rw.03 Desa Songgon Kec. Songgon
Kab. Banyuwangi

Dengan pertimbangan bahwa Surat Ijin Kerja Bidan ( SIKB ) yang bersangkutan
dibutuhkan untuk mendukung pelaksanaan tugas-tugas dan pelayanan di UPTD
Puskesmas Songgon sesuai dengan peraturan dan perundangan yang berlaku.

Demikian untuk menjadi periksa dan terimakasih.

Mengetahui.
Plt. Kepala UPTD Puskesmas Songgon

dr. SAMSUL FUAD

Penata Muda Tk I
NIP. 197708 200801 1 031
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SONGGON
Jl. A. YANI No. 65 Telp. 0333-631818 SONGGON BANYUWANGI

Songgon, 08 Juni 2015

Nomor : 094 / / 429.114.16 / 2015 Kepada

Lampiran : - Yth. Bp. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Rekomendasi Pembuatan SIKB Kabupaten Banyuwangi
di-
BANYUWANGI

Bersama ini dengan hormat, kami memberitahukan rekomendasi permohonan

perpanjangan / pembuatan Surat Ijin Kerja Bidan ( SIKB ) atas nama :

Nama : HANI CAHYANING MUKTI, Amd. Keb

NIP / NR.PTT : 13.4.048.7086
Pangkat / Gol : -
Tempat / Tgl Lahir : Banyuwangi, 21 Mei 1985
Jabatan : Bidan UPTD Puskesmas Songgon
Alamat : Dsn. Krajan Rt.01 Rw.01 Desa Gumuk Kec. Licin
Kab. Banyuwangi

Dengan pertimbangan bahwa Surat Ijin Kerja Bidan ( SIKB ) yang bersangkutan
dibutuhkan untuk mendukung pelaksanaan tugas-tugas dan pelayanan di UPTD
Puskesmas Songgon sesuai dengan peraturan dan perundangan yang berlaku.

Demikian untuk menjadi periksa dan terimakasih.

Mengetahui.
Kepala UPTD Puskesmas Songgon

WAWAN PRAYITNO, S.Kep

Penata
NIP. 19691225199203 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SONGGON
Jl. A. YANI No. 65 Telp. 0333-631818 SONGGON BANYUWANGI

Songgon, 20 April 2015

Nomor : 094 / / 429.114.16 / 2015 Kepada

Lampiran : - Yth. Bp. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Pembinaan Staf Kabupaten Banyuwangi Cq. Bag.
Umum
di-
BANYUWANGI

Untuk mempersiapkan tenaga yang berkwalitas, tanggung jawab jujur , dalam

menghadapi persiapan Rawat Inap, kami kepala Puskesmas Songgon mohon pembinaan
kepada Dinas Kesehatan atas nama karyawan :

Nama : SLAMET K
NIP : 19710608 200901 1 005
Pangkat / Gol : Juru Muda ( I/a )
Jabatan : Staf
Instansi : Puskesmas Songgon

Demikian atas kerja samanya kami ucapkan terima kasih

Mengetahui.
Plt. Kepala UPTD Puskesmas Songgon

dr. SAMSUL FUAD

Penata Muda Tk I
NIP. 197708 200801 1 031
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SONGGON
Jl. A. YANI No. 65 Telp. 0333-631818 SONGGON BANYUWANGI

Songgon, 20 April 2015

Nomor : 094 / / 429.114.16 / 2015 Kepada

Lampiran : - Yth. Bp. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Rekomendasi Pembuatan SIKB Kabupaten Banyuwangi
di-
BANYUWANGI

Bersama ini dengan hormat, kami memberitahukan rekomendasi permohonan

perpanjangan / pembuatan Surat Ijin Kerja Bidan ( SIKB ) atas nama :

Nama : DWI RETNOWATI, Amd. Keb

NIP / NR.PTT : 19780301 200801 2 026
Pangkat / Gol : Pengatur ( II/c )
Tempat / Tgl Lahir : Banyuwangi, 01 Maret 1978
Jabatan : Bidan UPTD Puskesmas Songgon
Alamat : Dsn. Pertapan Rt.01 Rw.02 Desa Sragi Kec. Songgon
Kab. Banyuwangi

Dengan pertimbangan bahwa Surat Ijin Kerja Bidan ( SIKB ) yang bersangkutan
dibutuhkan untuk mendukung pelaksanaan tugas-tugas dan pelayanan di UPTD
Puskesmas Songgon sesuai dengan peraturan dan perundangan yang berlaku.

Demikian untuk menjadi periksa dan terimakasih.

Mengetahui.
Plt. Kepala UPTD Puskesmas Songgon

dr. SAMSUL FUAD

Penata Muda Tk I
NIP. 197708 200801 1 031