KWITANSI (TANDA PEMBAYARAN)

SUDAH TERIMA DARI

: Pengelola Dak Non Fisik
UPT PUSKESMAS LUMBAN LOBU

BANYAKNYA : Rp 90.000

Sembilan Puluh Ribu Rupiah

TERBILANG

YAITU UNTUK : PEMBAYARAN PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH DALAM RANGKA PELAKSANAAN
PEMBINAAN UKS/DOKTER KECIL BERDASARKAN SPT NO. 440.809/SPT/IV/2017 TANGGAL 01 APRIL 2017
PROGRAM PROMOSI KESEHATAN DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
KEGIATAN PENYULUHAN MASYARAKAT POLA HIDUP SEHAT UPT PUSKESMAS LUMBAN LOBU

Lumban Lobu, 2017

Yang menerima
Nama : Tanti Tambun
Pangkat / Jabatan : Staf Puskesmas
Unit Kerja : UPT Puskesmas Lumban Lobu

Menyetujui/Mengetahui, Dibayarkan oleh :

Kepala UPT Puskesmas Lumban Lobu Pengelola DAK Non Fisik (BOK)
Kecamatan Bonatua Lunasi

dr. Margareth Duma Sari Sirait Hetty Junita Siregar, AMK

NIP. 19850605 201412 2 001 NIP. 19800613 200604 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN TOBA SAMOSIR
UPT PUSKESMAS LUMBAN LOBU
KECAMATAN BONATUA LUNASI
Email : uptpuskesmas.lumban lobu@gmail.com KP. 22386

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 440.494/SPT/III/2017

Dasar : JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN UKS UPT PUSKESMAS LUMBAN LOBU

BULAN SEPTEMBER TAHUN 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1. Nama : Tanti Tambun, AMK

NIP : 19761223 201001 2 004
Pangkat/Gol : Penata Muda, III/a
Jabatan : Staf Puskesmas

Untuk : Pelaksanaan UKS Untuk Sekolah Dasar

Tujuan : SD N No.177660 Lumban Lobu

Perjalanan Dinas dilaksanakan 1 (satu) hari pada tanggal 13 Maret 2018

Dibebankan kepada DPA SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Toba Samosir TA 2018

Demikian Surat Perintah Tugas ini diperbuat untuk dapat dilaksanakan sebaik - baiknya dengan
penuh tanggung jawab dan melaporkan hasil perjalanan dinas kepada Kepala UPT Puskesmas
Lumban Lobu

Lumban Lobu, 13 Maret 2018

Kepala UPT Puskesmas Lumban Lobu

dr.Margareth Duma Sari Sirait

NIP. 19850605 201412 2 001
 I. Berangkat dari :

(Tempat Kedudukan) : UPT Puskesmas Lumban Lobu

Ke : SDN 173661 Nagatimbul
Pada Tanggal : 28 Juli 2017

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Toba Samosir

dr. FRIDA SINAGA

NIP. 19630626 199603 2 002

II. Tiba di : SDN 173661 Nagatimbul Berangkat dari : SDN 173661 Nagatimbul
Pada Tanggal : 28 Juli 2017 Ke : UPT Puskesmas Lumban Lobu
Pada Tanggal : 28 Juli 2017

Kepala Sekolah SDN 173661 Nagatimbul Kepala Sekolah SDN 173661 Nagatimbul

Junietta Elviera Sitorus, S.Pd Junietta Elviera Sitorus, S.Pd

NIP. 19730602 199712 2 001 NIP. 19730602 199712 2 001

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Kepala............................................ Pada Tanggal :
Kepala...................................................

(..........................................................) (............................................................)
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Kepala................................................... Pada Tanggal :
Kepala...................................................

(..........................................................) (............................................................)
NIP. NIP.

V. Catatan Lain - lain

VI. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Toba Samosir

dr. FRIDA SINAGA

NIP. 19630626 199603 2 002

II. Tiba di : Desa Lumban Sangkalan Berangkat dari : Desa Lumban Sangkalan
Pada Tanggal : 13 Januari 2017 Ke : UPT Puskesmas Lumban Lobu
Pada Tanggal : 13 Januari 2017

Kepala Desa Lumban Sangkalan Kepala Desa Lumban Sangkalan

Antoni Antoni

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Kepala............................................ Pada Tanggal :
Kepala...................................................

(..........................................................) (............................................................)
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Kepala................................................... Pada Tanggal :
Kepala...................................................

(..........................................................) (............................................................)
NIP. NIP.

V. Catatan Lain - lain

VI. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

I. Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan) : UPT Puskesmas Lumban Lobu
Ke : Desa Harungguan
Pada Tanggal : 14 Januari 2017
 Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Toba Samosir

dr. FRIDA SINAGA

NIP. 19630626 199603 2 002

II. Tiba di : Desa Harungguan Berangkat dari : Desa Harungguan

Pada Tanggal : 14 Januari 2017 Ke : UPT Puskesmas Lumban Lobu
Pada Tanggal : 14 Januari 2017

Kepala Desa Harungguan Kepala Desa Harungguan

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Kepala............................................ Pada Tanggal :
Kepala...................................................

(..........................................................) (............................................................)
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Kepala................................................... Pada Tanggal :
Kepala...................................................

(..........................................................) (............................................................)
NIP. NIP.

V. Catatan Lain - lain

VI. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

I. Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan) : UPT Puskesmas Lumban Lobu
Ke : Desa Partoruan
Pada Tanggal : 16 Januari 2017

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Toba Samosir
 dr. FRIDA SINAGA
NIP. 19630626 199603 2 002

II. Tiba di : Desa Partoruan Berangkat dari : Desa Partoruan

Pada Tanggal : 16 Januari 2017 Ke : UPT Puskesmas Lumban Lobu
Pada Tanggal : 16 Januari 2017

Kepala Desa Partoruan Kepala Desa Partoruan

Jamso M Butar butar Jamso M Butar butar

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Kepala............................................ Pada Tanggal :
Kepala...................................................

(..........................................................) (............................................................)
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Kepala................................................... Pada Tanggal :
Kepala...................................................

(..........................................................) (............................................................)
NIP. NIP.

V. Catatan Lain - lain

VI. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

I. Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan) : UPT Puskesmas Lumban Lobu
Ke : Desa Silombu
Pada Tanggal : 19 Januari 2017

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Toba Samosir

dr. FRIDA SINAGA

NIP. 19630626 199603 2 002

II. Tiba di : Desa Silombu Berangkat dari : Desa Silombu

Pada Tanggal : 19 Januari 2017 Ke : UPT Puskesmas Lumban Lobu
Pada Tanggal : 19 Januari 2017
 Kepala Desa Silombu Kepala Desa Silombu

Jasben Tambun Jasben Tambun

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Kepala............................................ Pada Tanggal :
Kepala...................................................

(..........................................................) (............................................................)
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Kepala................................................... Pada Tanggal :
Kepala...................................................

(..........................................................) (............................................................)
NIP. NIP.

V. Catatan Lain - lain

VI. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

I. Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan) : UPT Puskesmas Lumban Lobu
Ke : Desa Lumban Lobu
Pada Tanggal : 20 Januari 2017

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Toba Samosir

dr. FRIDA SINAGA

NIP. 19630626 199603 2 002

II. Tiba di : Desa Lumban Lobu Berangkat dari : Desa Lumban Lobu
Pada Tanggal : 20 Januari 2017 Ke : UPT Puskesmas Lumban Lobu
Pada Tanggal : 20 Januari 2017

Kepala Desa Lumban Lobu Kepala Desa Lumban Lobu

III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : ke :
Kepala............................................ Pada Tanggal :
Kepala...................................................

(..........................................................) (............................................................)
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Kepala................................................... Pada Tanggal :
Kepala...................................................

(..........................................................) (............................................................)
NIP. NIP.

V. Catatan Lain - lain

VI. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

I. Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan) : UPT Puskesmas Lumban Lobu
Ke : Desa Pardolok
Pada Tanggal : 24 Januari 2017

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Toba Samosir

dr. FRIDA SINAGA

NIP. 19630626 199603 2 002

II. Tiba di : Desa Pardolok Berangkat dari : Desa Pardolok

Pada Tanggal : 24 Januari 2017 Ke : UPT Puskesmas Lumban Lobu
Pada Tanggal : 24 Januari 2017

Kepala Desa Pardolok Kepala Desa Pardolok

Desmon Butar butar Desmon Butar butar

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Kepala............................................ Pada Tanggal :
Kepala...................................................
 (..........................................................) (............................................................)
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Kepala................................................... Pada Tanggal :
Kepala...................................................

(..........................................................) (............................................................)
NIP. NIP.

V. Catatan Lain - lain

VI. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 I. Berangkat dari :

(Tempat Kedudukan) : UPT Puskesmas Lumban Lobu

Ke : SDS Rumah Harapan Tobasa
Pada Tanggal : 26 Nopember 2020

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Toba Samosir

dr. JULIWAN HUTAPEA

NIP. 19710701 200112 1 001

II. Tiba di : SDS Rumah Harapan Tobasa Berangkat dari : SDS Rumah Harapan Tobasa
Pada Tanggal : 26 Nopember 2020 Ke : UPT Puskesmas Lumban Lobu
Pada Tanggal : 26 Nopember 2020

Kepala Sekolah SDS Rumah Harapan Tobasa Kepala Sekolah SDS Rumah Harapan Tobasa

ANTO SIMANJUNTAK ANTO SIMANJUNTAK

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Kepala............................................ Pada Tanggal :
Kepala...................................................

(..........................................................) (............................................................)
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Kepala................................................... Pada Tanggal :
Kepala...................................................

(..........................................................) (............................................................)
NIP. NIP.

V. Catatan Lain - lain

VI. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Toba Samosir

dr. FRIDA SINAGA

NIP. 19630626 199603 2 002

II. Tiba di : Desa Lumban Sangkalan Berangkat dari : Desa Lumban Sangkalan
Pada Tanggal : 13 Januari 2017 Ke : UPT Puskesmas Lumban Lobu
Pada Tanggal : 13 Januari 2017

Kepala Desa Lumban Sangkalan Kepala Desa Lumban Sangkalan

Antoni Antoni

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Kepala............................................ Pada Tanggal :
Kepala...................................................

(..........................................................) (............................................................)
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Kepala................................................... Pada Tanggal :
Kepala...................................................

(..........................................................) (............................................................)
NIP. NIP.

V. Catatan Lain - lain

VI. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

I. Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan) : UPT Puskesmas Lumban Lobu
Ke : Desa Harungguan
Pada Tanggal : 14 Januari 2017
 Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Toba Samosir

dr. FRIDA SINAGA

NIP. 19630626 199603 2 002

II. Tiba di : Desa Harungguan Berangkat dari : Desa Harungguan

Pada Tanggal : 14 Januari 2017 Ke : UPT Puskesmas Lumban Lobu
Pada Tanggal : 14 Januari 2017

Kepala Desa Harungguan Kepala Desa Harungguan

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Kepala............................................ Pada Tanggal :
Kepala...................................................

(..........................................................) (............................................................)
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Kepala................................................... Pada Tanggal :
Kepala...................................................

(..........................................................) (............................................................)
NIP. NIP.

V. Catatan Lain - lain

VI. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

I. Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan) : UPT Puskesmas Lumban Lobu
Ke : Desa Partoruan
Pada Tanggal : 16 Januari 2017

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Toba Samosir
 dr. FRIDA SINAGA
NIP. 19630626 199603 2 002

II. Tiba di : Desa Partoruan Berangkat dari : Desa Partoruan

Pada Tanggal : 16 Januari 2017 Ke : UPT Puskesmas Lumban Lobu
Pada Tanggal : 16 Januari 2017

Kepala Desa Partoruan Kepala Desa Partoruan

Jamso M Butar butar Jamso M Butar butar

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Kepala............................................ Pada Tanggal :
Kepala...................................................

(..........................................................) (............................................................)
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Kepala................................................... Pada Tanggal :
Kepala...................................................

(..........................................................) (............................................................)
NIP. NIP.

V. Catatan Lain - lain

VI. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

I. Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan) : UPT Puskesmas Lumban Lobu
Ke : Desa Silombu
Pada Tanggal : 19 Januari 2017

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Toba Samosir

dr. FRIDA SINAGA

NIP. 19630626 199603 2 002

II. Tiba di : Desa Silombu Berangkat dari : Desa Silombu

Pada Tanggal : 19 Januari 2017 Ke : UPT Puskesmas Lumban Lobu
Pada Tanggal : 19 Januari 2017
 Kepala Desa Silombu Kepala Desa Silombu

Jasben Tambun Jasben Tambun

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Kepala............................................ Pada Tanggal :
Kepala...................................................

(..........................................................) (............................................................)
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Kepala................................................... Pada Tanggal :
Kepala...................................................

(..........................................................) (............................................................)
NIP. NIP.

V. Catatan Lain - lain

VI. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

I. Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan) : UPT Puskesmas Lumban Lobu
Ke : Desa Lumban Lobu
Pada Tanggal : 20 Januari 2017

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Toba Samosir

dr. FRIDA SINAGA

NIP. 19630626 199603 2 002

II. Tiba di : Desa Lumban Lobu Berangkat dari : Desa Lumban Lobu
Pada Tanggal : 20 Januari 2017 Ke : UPT Puskesmas Lumban Lobu
Pada Tanggal : 20 Januari 2017

Kepala Desa Lumban Lobu Kepala Desa Lumban Lobu

III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : ke :
Kepala............................................ Pada Tanggal :
Kepala...................................................

(..........................................................) (............................................................)
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Kepala................................................... Pada Tanggal :
Kepala...................................................

(..........................................................) (............................................................)
NIP. NIP.

V. Catatan Lain - lain

VI. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

I. Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan) : UPT Puskesmas Lumban Lobu
Ke : Desa Pardolok
Pada Tanggal : 24 Januari 2017

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Toba Samosir

dr. FRIDA SINAGA

NIP. 19630626 199603 2 002

II. Tiba di : Desa Pardolok Berangkat dari : Desa Pardolok

Pada Tanggal : 24 Januari 2017 Ke : UPT Puskesmas Lumban Lobu
Pada Tanggal : 24 Januari 2017

Kepala Desa Pardolok Kepala Desa Pardolok

Desmon Butar butar Desmon Butar butar

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Kepala............................................ Pada Tanggal :
Kepala...................................................
 (..........................................................) (............................................................)
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Kepala................................................... Pada Tanggal :
Kepala...................................................

(..........................................................) (............................................................)
NIP. NIP.

V. Catatan Lain - lain

VI. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 I. Berangkat dari :

(Tempat Kedudukan) : UPT Puskesmas Lumban Lobu

Ke : SDN 173660 Lumban Lobu
Pada Tanggal : 24 Nopember 2020

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Toba Samosir

dr. JULIWAN HUTAPEA

NIP. 19710701 200112 1 001

II. Tiba di : SDN 173660 Lumban Lobu Berangkat dari : SDN 173660 Lumban Lobu
Pada Tanggal : 24 Nopember 2020 Ke : UPT Puskesmas Lumban Lobu
Pada Tanggal : 24 Nopember 2020

Kepala Sekolah SDN 173660 Lumban Lobu Kepala Sekolah SDN 173660 Lumban Lobu

TIORES SIAGIAN,S.Pd TIORES SIAGIAN,S.Pd

NIP.19620101 198204 2 006 NIP.19620101 198204 2 006

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Kepala............................................ Pada Tanggal :
Kepala...................................................

(..........................................................) (............................................................)
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Kepala................................................... Pada Tanggal :
Kepala...................................................

(..........................................................) (............................................................)
NIP. NIP.

V. Catatan Lain - lain

VI. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Toba Samosir

dr. FRIDA SINAGA

NIP. 19630626 199603 2 002

II. Tiba di : Desa Lumban Sangkalan Berangkat dari : Desa Lumban Sangkalan
Pada Tanggal : 13 Januari 2017 Ke : UPT Puskesmas Lumban Lobu
Pada Tanggal : 13 Januari 2017

Kepala Desa Lumban Sangkalan Kepala Desa Lumban Sangkalan

Antoni Antoni

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Kepala............................................ Pada Tanggal :
Kepala...................................................

(..........................................................) (............................................................)
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Kepala................................................... Pada Tanggal :
Kepala...................................................

(..........................................................) (............................................................)
NIP. NIP.

V. Catatan Lain - lain

VI. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

I. Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan) : UPT Puskesmas Lumban Lobu
Ke : Desa Harungguan
Pada Tanggal : 14 Januari 2017
 Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Toba Samosir

dr. FRIDA SINAGA

NIP. 19630626 199603 2 002

II. Tiba di : Desa Harungguan Berangkat dari : Desa Harungguan

Pada Tanggal : 14 Januari 2017 Ke : UPT Puskesmas Lumban Lobu
Pada Tanggal : 14 Januari 2017

Kepala Desa Harungguan Kepala Desa Harungguan

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Kepala............................................ Pada Tanggal :
Kepala...................................................

(..........................................................) (............................................................)
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Kepala................................................... Pada Tanggal :
Kepala...................................................

(..........................................................) (............................................................)
NIP. NIP.

V. Catatan Lain - lain

VI. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

I. Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan) : UPT Puskesmas Lumban Lobu
Ke : Desa Partoruan
Pada Tanggal : 16 Januari 2017

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Toba Samosir
 dr. FRIDA SINAGA
NIP. 19630626 199603 2 002

II. Tiba di : Desa Partoruan Berangkat dari : Desa Partoruan

Pada Tanggal : 16 Januari 2017 Ke : UPT Puskesmas Lumban Lobu
Pada Tanggal : 16 Januari 2017

Kepala Desa Partoruan Kepala Desa Partoruan

Jamso M Butar butar Jamso M Butar butar

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Kepala............................................ Pada Tanggal :
Kepala...................................................

(..........................................................) (............................................................)
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Kepala................................................... Pada Tanggal :
Kepala...................................................

(..........................................................) (............................................................)
NIP. NIP.

V. Catatan Lain - lain

VI. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

I. Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan) : UPT Puskesmas Lumban Lobu
Ke : Desa Silombu
Pada Tanggal : 19 Januari 2017

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Toba Samosir

dr. FRIDA SINAGA

NIP. 19630626 199603 2 002

II. Tiba di : Desa Silombu Berangkat dari : Desa Silombu

Pada Tanggal : 19 Januari 2017 Ke : UPT Puskesmas Lumban Lobu
Pada Tanggal : 19 Januari 2017
 Kepala Desa Silombu Kepala Desa Silombu

Jasben Tambun Jasben Tambun

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Kepala............................................ Pada Tanggal :
Kepala...................................................

(..........................................................) (............................................................)
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Kepala................................................... Pada Tanggal :
Kepala...................................................

(..........................................................) (............................................................)
NIP. NIP.

V. Catatan Lain - lain

VI. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

I. Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan) : UPT Puskesmas Lumban Lobu
Ke : Desa Lumban Lobu
Pada Tanggal : 20 Januari 2017

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Toba Samosir

dr. FRIDA SINAGA

NIP. 19630626 199603 2 002

II. Tiba di : Desa Lumban Lobu Berangkat dari : Desa Lumban Lobu
Pada Tanggal : 20 Januari 2017 Ke : UPT Puskesmas Lumban Lobu
Pada Tanggal : 20 Januari 2017

Kepala Desa Lumban Lobu Kepala Desa Lumban Lobu

III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : ke :
Kepala............................................ Pada Tanggal :
Kepala...................................................

(..........................................................) (............................................................)
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Kepala................................................... Pada Tanggal :
Kepala...................................................

(..........................................................) (............................................................)
NIP. NIP.

V. Catatan Lain - lain

VI. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

I. Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan) : UPT Puskesmas Lumban Lobu
Ke : Desa Pardolok
Pada Tanggal : 24 Januari 2017

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Toba Samosir

dr. FRIDA SINAGA

NIP. 19630626 199603 2 002

II. Tiba di : Desa Pardolok Berangkat dari : Desa Pardolok

Pada Tanggal : 24 Januari 2017 Ke : UPT Puskesmas Lumban Lobu
Pada Tanggal : 24 Januari 2017

Kepala Desa Pardolok Kepala Desa Pardolok

Desmon Butar butar Desmon Butar butar

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Kepala............................................ Pada Tanggal :
Kepala...................................................
 (..........................................................) (............................................................)
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Kepala................................................... Pada Tanggal :
Kepala...................................................

(..........................................................) (............................................................)
NIP. NIP.

V. Catatan Lain - lain

VI. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 I. Berangkat dari :

(Tempat Kedudukan) : UPT Puskesmas Lumban Lobu

Ke : SDN 173659 Lumban Lobu
Pada Tanggal : 17 Nopember 2020

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Toba Samosir

dr. JULIWAN HUTAPEA

NIP. 19710701 200112 1 001

II. Tiba di : SDN 173659 Lumban Lobu Berangkat dari : SDN 173659 Lumban Lobu
Pada Tanggal : 17 Nopember 2020 Ke : UPT Puskesmas Lumban Lobu
Pada Tanggal : 17 Nopember 2020

Kepala Sekolah SDN 173659.Lumban Lobu Kepala Sekolah SDN 173659.Lumban Lobu

HOTNIDA SITORUS,S.Pd HOTNIDA SITORUS,S.Pd

NIP.19730712 199712 2 003 NIP.19730712 199712 2 003

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Kepala............................................ Pada Tanggal :
Kepala...................................................

(..........................................................) (............................................................)
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Kepala................................................... Pada Tanggal :
Kepala...................................................

(..........................................................) (............................................................)
NIP. NIP.

V. Catatan Lain - lain

VI. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Toba Samosir

dr. FRIDA SINAGA

NIP. 19630626 199603 2 002

II. Tiba di : Desa Lumban Sangkalan Berangkat dari : Desa Lumban Sangkalan
Pada Tanggal : 13 Januari 2017 Ke : UPT Puskesmas Lumban Lobu
Pada Tanggal : 13 Januari 2017

Kepala Desa Lumban Sangkalan Kepala Desa Lumban Sangkalan

Antoni Antoni

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Kepala............................................ Pada Tanggal :
Kepala...................................................

(..........................................................) (............................................................)
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Kepala................................................... Pada Tanggal :
Kepala...................................................

(..........................................................) (............................................................)
NIP. NIP.

V. Catatan Lain - lain

VI. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

I. Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan) : UPT Puskesmas Lumban Lobu
Ke : Desa Harungguan
Pada Tanggal : 14 Januari 2017
 Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Toba Samosir

dr. FRIDA SINAGA

NIP. 19630626 199603 2 002

II. Tiba di : Desa Harungguan Berangkat dari : Desa Harungguan

Pada Tanggal : 14 Januari 2017 Ke : UPT Puskesmas Lumban Lobu
Pada Tanggal : 14 Januari 2017

Kepala Desa Harungguan Kepala Desa Harungguan

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Kepala............................................ Pada Tanggal :
Kepala...................................................

(..........................................................) (............................................................)
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Kepala................................................... Pada Tanggal :
Kepala...................................................

(..........................................................) (............................................................)
NIP. NIP.

V. Catatan Lain - lain

VI. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

I. Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan) : UPT Puskesmas Lumban Lobu
Ke : Desa Partoruan
Pada Tanggal : 16 Januari 2017

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Toba Samosir
 dr. FRIDA SINAGA
NIP. 19630626 199603 2 002

II. Tiba di : Desa Partoruan Berangkat dari : Desa Partoruan

Pada Tanggal : 16 Januari 2017 Ke : UPT Puskesmas Lumban Lobu
Pada Tanggal : 16 Januari 2017

Kepala Desa Partoruan Kepala Desa Partoruan

Jamso M Butar butar Jamso M Butar butar

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Kepala............................................ Pada Tanggal :
Kepala...................................................

(..........................................................) (............................................................)
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Kepala................................................... Pada Tanggal :
Kepala...................................................

(..........................................................) (............................................................)
NIP. NIP.

V. Catatan Lain - lain

VI. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

I. Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan) : UPT Puskesmas Lumban Lobu
Ke : Desa Silombu
Pada Tanggal : 19 Januari 2017

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Toba Samosir

dr. FRIDA SINAGA

NIP. 19630626 199603 2 002

II. Tiba di : Desa Silombu Berangkat dari : Desa Silombu

Pada Tanggal : 19 Januari 2017 Ke : UPT Puskesmas Lumban Lobu
Pada Tanggal : 19 Januari 2017
 Kepala Desa Silombu Kepala Desa Silombu

Jasben Tambun Jasben Tambun

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Kepala............................................ Pada Tanggal :
Kepala...................................................

(..........................................................) (............................................................)
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Kepala................................................... Pada Tanggal :
Kepala...................................................

(..........................................................) (............................................................)
NIP. NIP.

V. Catatan Lain - lain

VI. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

I. Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan) : UPT Puskesmas Lumban Lobu
Ke : Desa Lumban Lobu
Pada Tanggal : 20 Januari 2017

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Toba Samosir

dr. FRIDA SINAGA

NIP. 19630626 199603 2 002

II. Tiba di : Desa Lumban Lobu Berangkat dari : Desa Lumban Lobu
Pada Tanggal : 20 Januari 2017 Ke : UPT Puskesmas Lumban Lobu
Pada Tanggal : 20 Januari 2017

Kepala Desa Lumban Lobu Kepala Desa Lumban Lobu

III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : ke :
Kepala............................................ Pada Tanggal :
Kepala...................................................

(..........................................................) (............................................................)
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Kepala................................................... Pada Tanggal :
Kepala...................................................

(..........................................................) (............................................................)
NIP. NIP.

V. Catatan Lain - lain

VI. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

I. Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan) : UPT Puskesmas Lumban Lobu
Ke : Desa Pardolok
Pada Tanggal : 24 Januari 2017

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Toba Samosir

dr. FRIDA SINAGA

NIP. 19630626 199603 2 002

II. Tiba di : Desa Pardolok Berangkat dari : Desa Pardolok

Pada Tanggal : 24 Januari 2017 Ke : UPT Puskesmas Lumban Lobu
Pada Tanggal : 24 Januari 2017

Kepala Desa Pardolok Kepala Desa Pardolok

Desmon Butar butar Desmon Butar butar

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Kepala............................................ Pada Tanggal :
Kepala...................................................
 (..........................................................) (............................................................)
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Kepala................................................... Pada Tanggal :
Kepala...................................................

(..........................................................) (............................................................)
NIP. NIP.

V. Catatan Lain - lain

VI. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 I. Berangkat dari :

(Tempat Kedudukan) : UPT Puskesmas Lumban Lobu

Ke : SDN 173658.Dolok Nauli
Pada Tanggal : 12 Nopember 2020

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Toba Samosir

dr. JULIWAN HUTAPEA

NIP. 19710701 200112 1 001

II. Tiba di : SDN 173658.Dolok Nauli Berangkat dari : SDN 173658.Dolok Nauli
Pada Tanggal : 12 Nopember 2020 Ke : UPT Puskesmas Lumban Lobu
Pada Tanggal : 12 Nopember 2020

Kepala Sekolah SDN 173658.Dolok Nauli Kepala Sekolah SDN 173658.Dolok Nauli

LINDA SIREGAR HINSA SIANIPAR

NIP.19650515 198504 2 001 NIP. 19620911 198404 1 001

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Kepala............................................ Pada Tanggal :
Kepala...................................................

(..........................................................) (............................................................)
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Kepala................................................... Pada Tanggal :
Kepala...................................................

(..........................................................) (............................................................)
NIP. NIP.

V. Catatan Lain - lain

VI. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Toba Samosir

dr. FRIDA SINAGA

NIP. 19630626 199603 2 002

II. Tiba di : Desa Lumban Sangkalan Berangkat dari : Desa Lumban Sangkalan
Pada Tanggal : 13 Januari 2017 Ke : UPT Puskesmas Lumban Lobu
Pada Tanggal : 13 Januari 2017

Kepala Desa Lumban Sangkalan Kepala Desa Lumban Sangkalan

Antoni Antoni

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Kepala............................................ Pada Tanggal :
Kepala...................................................

(..........................................................) (............................................................)
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Kepala................................................... Pada Tanggal :
Kepala...................................................

(..........................................................) (............................................................)
NIP. NIP.

V. Catatan Lain - lain

VI. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

I. Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan) : UPT Puskesmas Lumban Lobu
Ke : Desa Harungguan
Pada Tanggal : 14 Januari 2017
 Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Toba Samosir

dr. FRIDA SINAGA

NIP. 19630626 199603 2 002

II. Tiba di : Desa Harungguan Berangkat dari : Desa Harungguan

Pada Tanggal : 14 Januari 2017 Ke : UPT Puskesmas Lumban Lobu
Pada Tanggal : 14 Januari 2017

Kepala Desa Harungguan Kepala Desa Harungguan

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Kepala............................................ Pada Tanggal :
Kepala...................................................

(..........................................................) (............................................................)
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Kepala................................................... Pada Tanggal :
Kepala...................................................

(..........................................................) (............................................................)
NIP. NIP.

V. Catatan Lain - lain

VI. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

I. Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan) : UPT Puskesmas Lumban Lobu
Ke : Desa Partoruan
Pada Tanggal : 16 Januari 2017

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Toba Samosir
 dr. FRIDA SINAGA
NIP. 19630626 199603 2 002

II. Tiba di : Desa Partoruan Berangkat dari : Desa Partoruan

Pada Tanggal : 16 Januari 2017 Ke : UPT Puskesmas Lumban Lobu
Pada Tanggal : 16 Januari 2017

Kepala Desa Partoruan Kepala Desa Partoruan

Jamso M Butar butar Jamso M Butar butar

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Kepala............................................ Pada Tanggal :
Kepala...................................................

(..........................................................) (............................................................)
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Kepala................................................... Pada Tanggal :
Kepala...................................................

(..........................................................) (............................................................)
NIP. NIP.

V. Catatan Lain - lain

VI. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

I. Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan) : UPT Puskesmas Lumban Lobu
Ke : Desa Silombu
Pada Tanggal : 19 Januari 2017

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Toba Samosir

dr. FRIDA SINAGA

NIP. 19630626 199603 2 002

II. Tiba di : Desa Silombu Berangkat dari : Desa Silombu

Pada Tanggal : 19 Januari 2017 Ke : UPT Puskesmas Lumban Lobu
Pada Tanggal : 19 Januari 2017
 Kepala Desa Silombu Kepala Desa Silombu

Jasben Tambun Jasben Tambun

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Kepala............................................ Pada Tanggal :
Kepala...................................................

(..........................................................) (............................................................)
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Kepala................................................... Pada Tanggal :
Kepala...................................................

(..........................................................) (............................................................)
NIP. NIP.

V. Catatan Lain - lain

VI. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

I. Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan) : UPT Puskesmas Lumban Lobu
Ke : Desa Lumban Lobu
Pada Tanggal : 20 Januari 2017

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Toba Samosir

dr. FRIDA SINAGA

NIP. 19630626 199603 2 002

II. Tiba di : Desa Lumban Lobu Berangkat dari : Desa Lumban Lobu
Pada Tanggal : 20 Januari 2017 Ke : UPT Puskesmas Lumban Lobu
Pada Tanggal : 20 Januari 2017

Kepala Desa Lumban Lobu Kepala Desa Lumban Lobu

III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : ke :
Kepala............................................ Pada Tanggal :
Kepala...................................................

(..........................................................) (............................................................)
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Kepala................................................... Pada Tanggal :
Kepala...................................................

(..........................................................) (............................................................)
NIP. NIP.

V. Catatan Lain - lain

VI. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

I. Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan) : UPT Puskesmas Lumban Lobu
Ke : Desa Pardolok
Pada Tanggal : 24 Januari 2017

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Toba Samosir

dr. FRIDA SINAGA

NIP. 19630626 199603 2 002

II. Tiba di : Desa Pardolok Berangkat dari : Desa Pardolok

Pada Tanggal : 24 Januari 2017 Ke : UPT Puskesmas Lumban Lobu
Pada Tanggal : 24 Januari 2017

Kepala Desa Pardolok Kepala Desa Pardolok

Desmon Butar butar Desmon Butar butar

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Kepala............................................ Pada Tanggal :
Kepala...................................................
 (..........................................................) (............................................................)
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Kepala................................................... Pada Tanggal :
Kepala...................................................

(..........................................................) (............................................................)
NIP. NIP.

V. Catatan Lain - lain

VI. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 I. Berangkat dari :

(Tempat Kedudukan) : UPT Puskesmas Lumban Lobu

Ke : SDN 177077.Silahisabungan
Pada Tanggal : 10 Nopember 2020

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Toba Samosir

dr. JULIWAN HUTAPEA

NIP. 19710701 200112 1 001

II. Tiba di : SDN 177077.Silahisabungan Berangkat dari : SDN 177077.Silahisabungan

Pada Tanggal : 10 Nopember 2020 Ke : UPT Puskesmas Lumban Lobu
Pada Tanggal : 10 Nopember 2020

Kepala Sekolah SDN 177077.Silahisabungan Kepala Sekolah SDN 177077.Silahisabungan

LINDA SIREGAR,S.Pd LINDA SIREGAR,S.Pd

NIP.19650515 198504 2 001 NIP.19650515 198504 2 001

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Kepala............................................ Pada Tanggal :
Kepala...................................................

(..........................................................) (............................................................)
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Kepala................................................... Pada Tanggal :
Kepala...................................................

(..........................................................) (............................................................)
NIP. NIP.

V. Catatan Lain - lain

VI. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Toba Samosir

dr. FRIDA SINAGA

NIP. 19630626 199603 2 002

II. Tiba di : Desa Lumban Sangkalan Berangkat dari : Desa Lumban Sangkalan
Pada Tanggal : 13 Januari 2017 Ke : UPT Puskesmas Lumban Lobu
Pada Tanggal : 13 Januari 2017

Kepala Desa Lumban Sangkalan Kepala Desa Lumban Sangkalan

Antoni Antoni

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Kepala............................................ Pada Tanggal :
Kepala...................................................

(..........................................................) (............................................................)
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Kepala................................................... Pada Tanggal :
Kepala...................................................

(..........................................................) (............................................................)
NIP. NIP.

V. Catatan Lain - lain

VI. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

I. Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan) : UPT Puskesmas Lumban Lobu
Ke : Desa Harungguan
Pada Tanggal : 14 Januari 2017
 Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Toba Samosir

dr. FRIDA SINAGA

NIP. 19630626 199603 2 002

II. Tiba di : Desa Harungguan Berangkat dari : Desa Harungguan

Pada Tanggal : 14 Januari 2017 Ke : UPT Puskesmas Lumban Lobu
Pada Tanggal : 14 Januari 2017

Kepala Desa Harungguan Kepala Desa Harungguan

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Kepala............................................ Pada Tanggal :
Kepala...................................................

(..........................................................) (............................................................)
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Kepala................................................... Pada Tanggal :
Kepala...................................................

(..........................................................) (............................................................)
NIP. NIP.

V. Catatan Lain - lain

VI. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

I. Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan) : UPT Puskesmas Lumban Lobu
Ke : Desa Partoruan
Pada Tanggal : 16 Januari 2017

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Toba Samosir
 dr. FRIDA SINAGA
NIP. 19630626 199603 2 002

II. Tiba di : Desa Partoruan Berangkat dari : Desa Partoruan

Pada Tanggal : 16 Januari 2017 Ke : UPT Puskesmas Lumban Lobu
Pada Tanggal : 16 Januari 2017

Kepala Desa Partoruan Kepala Desa Partoruan

Jamso M Butar butar Jamso M Butar butar

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Kepala............................................ Pada Tanggal :
Kepala...................................................

(..........................................................) (............................................................)
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Kepala................................................... Pada Tanggal :
Kepala...................................................

(..........................................................) (............................................................)
NIP. NIP.

V. Catatan Lain - lain

VI. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

I. Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan) : UPT Puskesmas Lumban Lobu
Ke : Desa Silombu
Pada Tanggal : 19 Januari 2017

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Toba Samosir

dr. FRIDA SINAGA

NIP. 19630626 199603 2 002

II. Tiba di : Desa Silombu Berangkat dari : Desa Silombu

Pada Tanggal : 19 Januari 2017 Ke : UPT Puskesmas Lumban Lobu
Pada Tanggal : 19 Januari 2017
 Kepala Desa Silombu Kepala Desa Silombu

Jasben Tambun Jasben Tambun

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Kepala............................................ Pada Tanggal :
Kepala...................................................

(..........................................................) (............................................................)
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Kepala................................................... Pada Tanggal :
Kepala...................................................

(..........................................................) (............................................................)
NIP. NIP.

V. Catatan Lain - lain

VI. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

I. Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan) : UPT Puskesmas Lumban Lobu
Ke : Desa Lumban Lobu
Pada Tanggal : 20 Januari 2017

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Toba Samosir

dr. FRIDA SINAGA

NIP. 19630626 199603 2 002

II. Tiba di : Desa Lumban Lobu Berangkat dari : Desa Lumban Lobu
Pada Tanggal : 20 Januari 2017 Ke : UPT Puskesmas Lumban Lobu
Pada Tanggal : 20 Januari 2017

Kepala Desa Lumban Lobu Kepala Desa Lumban Lobu

III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : ke :
Kepala............................................ Pada Tanggal :
Kepala...................................................

(..........................................................) (............................................................)
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Kepala................................................... Pada Tanggal :
Kepala...................................................

(..........................................................) (............................................................)
NIP. NIP.

V. Catatan Lain - lain

VI. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

I. Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan) : UPT Puskesmas Lumban Lobu
Ke : Desa Pardolok
Pada Tanggal : 24 Januari 2017

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Toba Samosir

dr. FRIDA SINAGA

NIP. 19630626 199603 2 002

II. Tiba di : Desa Pardolok Berangkat dari : Desa Pardolok

Pada Tanggal : 24 Januari 2017 Ke : UPT Puskesmas Lumban Lobu
Pada Tanggal : 24 Januari 2017

Kepala Desa Pardolok Kepala Desa Pardolok

Desmon Butar butar Desmon Butar butar

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Kepala............................................ Pada Tanggal :
Kepala...................................................
 (..........................................................) (............................................................)
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Kepala................................................... Pada Tanggal :
Kepala...................................................

(..........................................................) (............................................................)
NIP. NIP.

V. Catatan Lain - lain

VI. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 I. Berangkat dari :

(Tempat Kedudukan) : UPT Puskesmas Lumban Lobu

Ke : SDN 173657.Sihiong
Pada Tanggal : 11 Nopember 2020

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Toba Samosir

dr. Juliwan Hutapea

NIP. 19710701 200112 1 001

II. Tiba di : SDN 173657.Sihiong Berangkat dari : SDN 173657.Sihiong

Pada Tanggal : 11 Nopember 2020 Ke : UPT Puskesmas Lumban Lobu
Pada Tanggal : 11 Nopember 2020

Kepala Sekolah SDN 173657.Sihiong Kepala Sekolah SDN 173657.Sihiong

ROTUA IRAWATI PARDEDE,S.Pd ROTUA IRAWATI PARDEDE,S.Pd

NIP.19710625 200003 2 002 NIP.19710625 200003 2 002

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Kepala............................................ Pada Tanggal :
Kepala...................................................

(..........................................................) (............................................................)
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Kepala................................................... Pada Tanggal :
Kepala...................................................

(..........................................................) (............................................................)
NIP. NIP.

V. Catatan Lain - lain

VI. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Toba Samosir

dr. FRIDA SINAGA

NIP. 19630626 199603 2 002

II. Tiba di : Desa Lumban Sangkalan Berangkat dari : Desa Lumban Sangkalan
Pada Tanggal : 13 Januari 2017 Ke : UPT Puskesmas Lumban Lobu
Pada Tanggal : 13 Januari 2017

Kepala Desa Lumban Sangkalan Kepala Desa Lumban Sangkalan

Antoni Antoni

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Kepala............................................ Pada Tanggal :
Kepala...................................................

(..........................................................) (............................................................)
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Kepala................................................... Pada Tanggal :
Kepala...................................................

(..........................................................) (............................................................)
NIP. NIP.

V. Catatan Lain - lain

VI. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

I. Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan) : UPT Puskesmas Lumban Lobu
Ke : Desa Harungguan
Pada Tanggal : 14 Januari 2017
 Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Toba Samosir

dr. FRIDA SINAGA

NIP. 19630626 199603 2 002

II. Tiba di : Desa Harungguan Berangkat dari : Desa Harungguan

Pada Tanggal : 14 Januari 2017 Ke : UPT Puskesmas Lumban Lobu
Pada Tanggal : 14 Januari 2017

Kepala Desa Harungguan Kepala Desa Harungguan

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Kepala............................................ Pada Tanggal :
Kepala...................................................

(..........................................................) (............................................................)
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Kepala................................................... Pada Tanggal :
Kepala...................................................

(..........................................................) (............................................................)
NIP. NIP.

V. Catatan Lain - lain

VI. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

I. Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan) : UPT Puskesmas Lumban Lobu
Ke : Desa Partoruan
Pada Tanggal : 16 Januari 2017

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Toba Samosir
 dr. FRIDA SINAGA
NIP. 19630626 199603 2 002

II. Tiba di : Desa Partoruan Berangkat dari : Desa Partoruan

Pada Tanggal : 16 Januari 2017 Ke : UPT Puskesmas Lumban Lobu
Pada Tanggal : 16 Januari 2017

Kepala Desa Partoruan Kepala Desa Partoruan

Jamso M Butar butar Jamso M Butar butar

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Kepala............................................ Pada Tanggal :
Kepala...................................................

(..........................................................) (............................................................)
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Kepala................................................... Pada Tanggal :
Kepala...................................................

(..........................................................) (............................................................)
NIP. NIP.

V. Catatan Lain - lain

VI. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

I. Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan) : UPT Puskesmas Lumban Lobu
Ke : Desa Silombu
Pada Tanggal : 19 Januari 2017

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Toba Samosir

dr. FRIDA SINAGA

NIP. 19630626 199603 2 002

II. Tiba di : Desa Silombu Berangkat dari : Desa Silombu

Pada Tanggal : 19 Januari 2017 Ke : UPT Puskesmas Lumban Lobu
Pada Tanggal : 19 Januari 2017
 Kepala Desa Silombu Kepala Desa Silombu

Jasben Tambun Jasben Tambun

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Kepala............................................ Pada Tanggal :
Kepala...................................................

(..........................................................) (............................................................)
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Kepala................................................... Pada Tanggal :
Kepala...................................................

(..........................................................) (............................................................)
NIP. NIP.

V. Catatan Lain - lain

VI. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

I. Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan) : UPT Puskesmas Lumban Lobu
Ke : Desa Lumban Lobu
Pada Tanggal : 20 Januari 2017

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Toba Samosir

dr. FRIDA SINAGA

NIP. 19630626 199603 2 002

II. Tiba di : Desa Lumban Lobu Berangkat dari : Desa Lumban Lobu
Pada Tanggal : 20 Januari 2017 Ke : UPT Puskesmas Lumban Lobu
Pada Tanggal : 20 Januari 2017

Kepala Desa Lumban Lobu Kepala Desa Lumban Lobu

III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : ke :
Kepala............................................ Pada Tanggal :
Kepala...................................................

(..........................................................) (............................................................)
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Kepala................................................... Pada Tanggal :
Kepala...................................................

(..........................................................) (............................................................)
NIP. NIP.

V. Catatan Lain - lain

VI. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

I. Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan) : UPT Puskesmas Lumban Lobu
Ke : Desa Pardolok
Pada Tanggal : 24 Januari 2017

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Toba Samosir

dr. FRIDA SINAGA

NIP. 19630626 199603 2 002

II. Tiba di : Desa Pardolok Berangkat dari : Desa Pardolok

Pada Tanggal : 24 Januari 2017 Ke : UPT Puskesmas Lumban Lobu
Pada Tanggal : 24 Januari 2017

Kepala Desa Pardolok Kepala Desa Pardolok

Desmon Butar butar Desmon Butar butar

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Kepala............................................ Pada Tanggal :
Kepala...................................................
 (..........................................................) (............................................................)
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Kepala................................................... Pada Tanggal :
Kepala...................................................

(..........................................................) (............................................................)
NIP. NIP.

V. Catatan Lain - lain

VI. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 I. Berangkat dari :

(Tempat Kedudukan) : UPT Puskesmas Lumban Lobu

Ke : SDN 173661 Nagatimbul
Pada Tanggal : 28 Juli 2017

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Toba Samosir

dr. FRIDA SINAGA

NIP. 19630626 199603 2 002

II. Tiba di : SDN 173661 Nagatimbul Berangkat dari : SDN 173661 Nagatimbul
Pada Tanggal : 28 Juli 2017 Ke : UPT Puskesmas Lumban Lobu
Pada Tanggal : 28 Juli 2017

Kepala Sekolah SDN 173661 Nagatimbul Kepala Sekolah SDN 173661 Nagatimbul

Junietta Elviera Sitorus, S.Pd Junietta Elviera Sitorus, S.Pd

NIP. 19730602 199712 2 001 NIP. 19730602 199712 2 001

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Kepala............................................ Pada Tanggal :
Kepala...................................................

(..........................................................) (............................................................)
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Kepala................................................... Pada Tanggal :
Kepala...................................................

(..........................................................) (............................................................)
NIP. NIP.

V. Catatan Lain - lain

VI. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Toba Samosir

dr. FRIDA SINAGA

NIP. 19630626 199603 2 002

II. Tiba di : Desa Lumban Sangkalan Berangkat dari : Desa Lumban Sangkalan
Pada Tanggal : 13 Januari 2017 Ke : UPT Puskesmas Lumban Lobu
Pada Tanggal : 13 Januari 2017

Kepala Desa Lumban Sangkalan Kepala Desa Lumban Sangkalan

Antoni Antoni

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Kepala............................................ Pada Tanggal :
Kepala...................................................

(..........................................................) (............................................................)
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Kepala................................................... Pada Tanggal :
Kepala...................................................

(..........................................................) (............................................................)
NIP. NIP.

V. Catatan Lain - lain

VI. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

I. Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan) : UPT Puskesmas Lumban Lobu
Ke : Desa Harungguan
Pada Tanggal : 14 Januari 2017
 Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Toba Samosir

dr. FRIDA SINAGA

NIP. 19630626 199603 2 002

II. Tiba di : Desa Harungguan Berangkat dari : Desa Harungguan

Pada Tanggal : 14 Januari 2017 Ke : UPT Puskesmas Lumban Lobu
Pada Tanggal : 14 Januari 2017

Kepala Desa Harungguan Kepala Desa Harungguan

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Kepala............................................ Pada Tanggal :
Kepala...................................................

(..........................................................) (............................................................)
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Kepala................................................... Pada Tanggal :
Kepala...................................................

(..........................................................) (............................................................)
NIP. NIP.

V. Catatan Lain - lain

VI. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

I. Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan) : UPT Puskesmas Lumban Lobu
Ke : Desa Partoruan
Pada Tanggal : 16 Januari 2017

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Toba Samosir
 dr. FRIDA SINAGA
NIP. 19630626 199603 2 002

II. Tiba di : Desa Partoruan Berangkat dari : Desa Partoruan

Pada Tanggal : 16 Januari 2017 Ke : UPT Puskesmas Lumban Lobu
Pada Tanggal : 16 Januari 2017

Kepala Desa Partoruan Kepala Desa Partoruan

Jamso M Butar butar Jamso M Butar butar

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Kepala............................................ Pada Tanggal :
Kepala...................................................

(..........................................................) (............................................................)
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Kepala................................................... Pada Tanggal :
Kepala...................................................

(..........................................................) (............................................................)
NIP. NIP.

V. Catatan Lain - lain

VI. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

I. Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan) : UPT Puskesmas Lumban Lobu
Ke : Desa Silombu
Pada Tanggal : 19 Januari 2017

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Toba Samosir

dr. FRIDA SINAGA

NIP. 19630626 199603 2 002

II. Tiba di : Desa Silombu Berangkat dari : Desa Silombu

Pada Tanggal : 19 Januari 2017 Ke : UPT Puskesmas Lumban Lobu
Pada Tanggal : 19 Januari 2017
 Kepala Desa Silombu Kepala Desa Silombu

Jasben Tambun Jasben Tambun

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Kepala............................................ Pada Tanggal :
Kepala...................................................

(..........................................................) (............................................................)
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Kepala................................................... Pada Tanggal :
Kepala...................................................

(..........................................................) (............................................................)
NIP. NIP.

V. Catatan Lain - lain

VI. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

I. Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan) : UPT Puskesmas Lumban Lobu
Ke : Desa Lumban Lobu
Pada Tanggal : 20 Januari 2017

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Toba Samosir

dr. FRIDA SINAGA

NIP. 19630626 199603 2 002

II. Tiba di : Desa Lumban Lobu Berangkat dari : Desa Lumban Lobu
Pada Tanggal : 20 Januari 2017 Ke : UPT Puskesmas Lumban Lobu
Pada Tanggal : 20 Januari 2017

Kepala Desa Lumban Lobu Kepala Desa Lumban Lobu

III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : ke :
Kepala............................................ Pada Tanggal :
Kepala...................................................

(..........................................................) (............................................................)
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Kepala................................................... Pada Tanggal :
Kepala...................................................

(..........................................................) (............................................................)
NIP. NIP.

V. Catatan Lain - lain

VI. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

I. Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan) : UPT Puskesmas Lumban Lobu
Ke : Desa Pardolok
Pada Tanggal : 24 Januari 2017

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Toba Samosir

dr. FRIDA SINAGA

NIP. 19630626 199603 2 002

II. Tiba di : Desa Pardolok Berangkat dari : Desa Pardolok

Pada Tanggal : 24 Januari 2017 Ke : UPT Puskesmas Lumban Lobu
Pada Tanggal : 24 Januari 2017

Kepala Desa Pardolok Kepala Desa Pardolok

Desmon Butar butar Desmon Butar butar

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Kepala............................................ Pada Tanggal :
Kepala...................................................
 (..........................................................) (............................................................)
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Kepala................................................... Pada Tanggal :
Kepala...................................................

(..........................................................) (............................................................)
NIP. NIP.

V. Catatan Lain - lain

VI. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Lembar Ke :
DINAS KESEHATAN Nomor : 094.811.a/SPD/DINKES/IV/2017
KABUPATEN TOBA SAMOSIR

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Toba Samosir
Tanti Tambun, AMK
2. Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan Perjalanan Dinas NIP. 19761223 201001 2 004

3. a. Pangkat dan Golongan a. Penata Muda IIIa

b. Jabatan b. Staf UPT Puskesmas Lumban Lobu

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. Tingkat D

4. Maksud Perjalanan Dinas Pembinaan UKS/ Dokter Kecil

5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat UPT Puskesmas Lumban Lobu

7. b. Tempat Tujuan SDN 173661 Nagatimbul

a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) hari

b. Tanggal Berangkat 29 April 2017

c. Tanggal Harus Kembali 29 April 2017

8. Pengikut ─

Pembebasan Anggaran
9. a. Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Toba Samosir
No.DPA : 1.02.01.19.06.5.2
b. Kode Anggaran Kode Rekening : 5.2.2.15.01

10. Keterangan lain - lain ─

Dikeluarkan di : Balige
Tanggal : 29 April 2017

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN TOBA SAMOSIR

dr. FRIDA SINAGA

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 19630626 199603 2 002
 SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Lembar Ke :
DINAS KESEHATAN Nomor : 440.471/SPD/DINKES/I/2017
KABUPATEN TOBA SAMOSIR

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Toba Samosir

Tanti Tambun, AMK

2. Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan Perjalanan Dinas NIP. 19761223 201001 2 004

3. a. Pangkat dan Golongan a. Penata Muda, III/a

b. Jabatan b. Staf Puskesmas

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. Tingkat D

4. Maksud Perjalanan Dinas Pelaksanaan Monitoring Posyandu

5. Alat angkut yang dipergunakan kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat UPT Puskesmas Lumban Lobu

7. b. Tempat Tujuan Desa Sibadihon

a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) hari

b. Tanggal Berangkat 09 Maret 2017

c. Tanggal Harus Kembali 09 Maret 2017

8. Pengikut ─

Pembebasan Anggaran
9. a. Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Toba Samosir

No.DPA : 1.02.1.02.01.19.06
b. Kode Anggaran Kode Rekening : 5.2.2.15.01

10. Keterangan lain - lain ─

Dikeluarkan di : Balige
Tanggal : 09 Maret 2017

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN TOBA SAMOSIR

dr. FRIDA SINAGA

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 19630626 199603 2 002
 SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Lembar Ke :
DINAS KESEHATAN Nomor : 440.083 /SPD/DINKES/I/2017
KABUPATEN TOBA SAMOSIR

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Toba Samosir
Tanti Tambun, AMK
2. Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan Perjalanan Dinas NIP. 19761223 201001 2 004
3. a. Pangkat dan Golongan a. Penata Muda, III/a
b. Jabatan b. Staf Puskesmas
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. Tingkat D
4. Maksud Perjalanan Dinas Pelaksanaan Monitoring Posyandu
5. Alat angkut yang dipergunakan kendaraan Umum
6. a. Tempat Berangkat UPT Puskesmas Lumban Lobu
7. b. Tempat Tujuan Desa Sibadihon
a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) hari
b. Tanggal Berangkat 09 Januari 2017
c. Tanggal Harus Kembali 09 Januari 2017
8. Pengikut ─
Pembebasan Anggaran
9. a. Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Toba Samosir
No.DPA : 1.02.1.02.01.19.06
b. Kode Anggaran Kode Rekening : 5.2.2.15.01
10. Keterangan lain - lain ─

Dikeluarkan di : Balige
Tanggal : 09 Januari 2017
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN TOBA SAMOSIR

dr. FRIDA SINAGA

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 19630626 199603 2 002
 SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Lembar Ke :
DINAS KESEHATAN Nomor : 440.083 /SPD/DINKES/I/2017
KABUPATEN TOBA SAMOSIR

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Toba Samosir
Tanti Tambun, AMK
2. Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan Perjalanan Dinas NIP. 19761223 201001 2 004
3. a. Pangkat dan Golongan a. Penata Muda, III/a
b. Jabatan b. Staf Puskesmas
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. Tingkat D
4. Maksud Perjalanan Dinas Pelaksanaan Monitoring Posyandu
5. Alat angkut yang dipergunakan kendaraan Umum
6. a. Tempat Berangkat UPT Puskesmas Lumban Lobu
7. b. Tempat Tujuan Desa Sibadihon
a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) hari
b. Tanggal Berangkat 09 Januari 2017
c. Tanggal Harus Kembali 09 Januari 2017
8. Pengikut ─
Pembebasan Anggaran
9. a. Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Toba Samosir
No.DPA : 1.02.1.02.01.19.06
b. Kode Anggaran Kode Rekening : 5.2.2.15.01
10. Keterangan lain - lain ─

Dikeluarkan di : Balige
Tanggal : 09 Januari 2017
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN TOBA SAMOSIR

dr. FRIDA SINAGA

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 19630626 199603 2 002

7. b. Tempat Tujuan Desa Sibadihon

a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) hari
b. Tanggal Berangkat 09 Januari 2017
c. Tanggal Harus Kembali 09 Januari 2017

8. Pengikut ─
Pembebasan Anggaran
9. a. Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Toba Samosir
No.DPA : 1.02.1.02.01.19.06
b. Kode Anggaran Kode Rekening : 5.2.2.15.01
10. Keterangan lain - lain ─

Dikeluarkan di : Balige
 Tanggal : 09 Januari 2017

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN TOBA SAMOSIR

dr. FRIDA SINAGA

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 19630626 199603 2 002

SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Lembar Ke :

DINAS KESEHATAN Nomor : 440.083 /SPD/DINKES/I/2017
KABUPATEN TOBA SAMOSIR

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Toba Samosir
Tanti Tambun, AMK
2. Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan Perjalanan Dinas NIP. 19761223 201001 2 004
3. a. Pangkat dan Golongan a. Penata Muda, III/a
b. Jabatan b. Staf Puskesmas
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. Tingkat D
4. Maksud Perjalanan Dinas Pelaksanaan Monitoring Posyandu
5. Alat angkut yang dipergunakan kendaraan Umum
6. a. Tempat Berangkat UPT Puskesmas Lumban Lobu
7. b. Tempat Tujuan Desa Sibadihon
a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) hari
b. Tanggal Berangkat 09 Januari 2017
c. Tanggal Harus Kembali 09 Januari 2017
8. Pengikut ─
Pembebasan Anggaran
9. a. Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Toba Samosir
No.DPA : 1.02.1.02.01.19.06
b. Kode Anggaran Kode Rekening : 5.2.2.15.01
10. Keterangan lain - lain ─

Dikeluarkan di : Balige
Tanggal : 09 Januari 2017
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN TOBA SAMOSIR

dr. FRIDA SINAGA

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 19630626 199603 2 002

SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Lembar Ke :

DINAS KESEHATAN Nomor : 440.083 /SPD/DINKES/I/2017
KABUPATEN TOBA SAMOSIR

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Toba Samosir
Tanti Tambun, AMK
2. Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan Perjalanan Dinas NIP. 19761223 201001 2 004
3. a. Pangkat dan Golongan a. Penata Muda, III/a
b. Jabatan b. Staf Puskesmas
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. Tingkat D
4. Maksud Perjalanan Dinas Pelaksanaan Monitoring Posyandu
5. Alat angkut yang dipergunakan kendaraan Umum
6. a. Tempat Berangkat UPT Puskesmas Lumban Lobu
7. b. Tempat Tujuan Desa Sibadihon
a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) hari
b. Tanggal Berangkat 09 Januari 2017
c. Tanggal Harus Kembali 09 Januari 2017
8. Pengikut ─
 Pembebasan Anggaran
9. a. Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Toba Samosir
No.DPA : 1.02.1.02.01.19.06
b. Kode Anggaran Kode Rekening : 5.2.2.15.01
10. Keterangan lain - lain ─

Dikeluarkan di : Balige
Tanggal : 09 Januari 2017
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN TOBA SAMOSIR

dr. FRIDA SINAGA

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 19630626 199603 2 002

SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Lembar Ke :

DINAS KESEHATAN Nomor : 440.083 /SPD/DINKES/I/2017
KABUPATEN TOBA SAMOSIR

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Toba Samosir
Tanti Tambun, AMK
2. Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan Perjalanan Dinas NIP. 19761223 201001 2 004
3. a. Pangkat dan Golongan a. Penata Muda, III/a
b. Jabatan b. Staf Puskesmas
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. Tingkat D
4. Maksud Perjalanan Dinas Pelaksanaan Monitoring Posyandu
5. Alat angkut yang dipergunakan kendaraan Umum
6. a. Tempat Berangkat UPT Puskesmas Lumban Lobu
7. b. Tempat Tujuan Desa Sibadihon
a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) hari
b. Tanggal Berangkat 09 Januari 2017
 c. Tanggal Harus Kembali 09 Januari 2017
8. Pengikut ─
Pembebasan Anggaran
9. a. Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Toba Samosir
No.DPA : 1.02.1.02.01.19.06
b. Kode Anggaran Kode Rekening : 5.2.2.15.01
10. Keterangan lain - lain ─

Dikeluarkan di : Balige
Tanggal : 09 Januari 2017
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN TOBA SAMOSIR

dr. FRIDA SINAGA

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 19630626 199603 2 002
 DAFTAR HADIR
NAMA KEGIATAN :
HARI/TANGGAL :
PUKUL :

NO NAMA KELAS TANDA TANGAN

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Yang Membuat Laporan

Tanti Tambun, S. Kep., Ners

NIP.19761223 201001 2 004