PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI

PUSKESMAS KETANG KECAMATAN LELAK

REKOMENDASI
Nomor : /008/PK/III/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Anci Fransiskus
NIP : 19620928 198411 1 001
Jabatan : Kepala Puskesmas Ketang

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :

Nama : Royani F. Sukardi
NRPTT : 24.4.
Jabatan : Bidan Desa Ketang

Untuk memproses gaji bulan Februari 2017 pada Dinas Kesehatan Kabupaten Manggarai.
Demikian rekomendasi ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Ketang, 6 Maret 2017

Kepala Bidang KESMAS Kepala Puskesmas Ketang

= Maria Yasinta Aso, SST = = Anci Fransiskus =

NIP. 1969728 198903 2 010 NIP. 19620928 198411 1 001

Setuju Dibayar
a.n Kepala Dinas Kesehatan Kab. Manggarai
pegnelola PTT Kab. Manggarai

= Noventinus Herlan Ferrano Dugis, ST =

NIP. 19801128 201503 1 004

DAFTAR HADIR BIDAN PTT

 PUSKESMAS KETANG
BULAN/TAHUN FEBRUARI 2017

NO NAMA TANGGAL PARAF KETERANGAN

1 1.
2 2.
3 3.
4 4.
5 5.
6 6.
7 7.
8 8.
9 9.
10 10.
11 11.
12 12.
13 13.
14 14.
15 15.
16 16.
17 17.
18 18.
19 19.
20 20.
21 21.
22 22.
23 23.
24 24.
25 25.
26 26.
27 27.
28 28.
Mengetahui Ketang, 6 Maret 2017
Kepala Desa Urang Kepala Puskesmas Ketang

= .. = = Anci Fransiskus =
NIP. 19620928 198411 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PONGGEOK KECAMATAN SATARMESE

SURAT TUGAS
NOMOR : / /PP/III/2017

Dengan ini memberi tugas kepada:

N NAMA/NIP PANGKAT/GOL. JABATAN ALAMAT

 O
1. drg. Januar Irawan Pembina IV/a Kepala Ponggeok
NIP. 19750101 200212 1 013 Puskesmas
2. Herman S. Haribaik Pengelola Ponggeok
NIP. - Imunisasi

Maksud Perjalanan Dinas : Dalam rangka pertemuan advokasi dan sosialisasi penguatan
imunisasi rutin bertempat di Aula Dinas Kesehatan Kabupaten
Manggarai pada tanggal 6 Maret 2017.
Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (Satu) hari.

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di: Puskesmas Ponggeok

Pada tanggal : 04 Maret 2017

Kepala Puskesmas Ponggeok

drg, Januar Irawan

NIP. 19750101 200212 1 013

Lampiran II
Surat Kepala Badan Kepegawaian Negara
Nomor : K.27-30/V.23-4/99
Tanggal : 09 Agustus 2014

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

TENAGA HONORER

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sisilia Kurnia Mitak

 Tempat/Tanggal Lahir : Manggarai/Karot, 22 November 1989

Pendidikan : D-III Kebidanan

Formasi Jabatan : Bidan PTT Pusat

Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Manggarai

Menyatakan bahwa saya sebagai tenaga honorer pegawai tidak tetap pusat (PTT)
bertanggung jawab atas kebenaran data yang saya pergunakan untuk persyaratan pengangkatan
Calon Pegawai Negeri Sipil telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
Apabila dikemudian hari ternyata ditemukan adanya data yang tidak benar, maka saya
siap bertanggungjawab dan diberikan sanksi baik secara administrasi maupun pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Ruteng, 01 Maret 2017

Yang Membuat Pernyataan

Sisilia Kurnia Mitak

ANAK LAMPIRAN I-d : KEPUTUSAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA