Setuju dibayar

PPTK Bendahara Pengeluaran Pembantu Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu

Kegiatan BOK Kab.Indramayu
=== Satu juta lima ratus delapan puluh empat ribu rupiah

Belanja Makan dan Minum Untuk Kegiatan Sosialisasi Measles Rubella (MR) Tingkat Kecamatan
H. Joko Nurhidayat, SKM Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) Kab.Indramayu Ta.2017
NIP. 19710818 199103 1 001 Puskesmas Widasari Bulan Juli 2017
Rincian : 36 Dus x Rp. 44.000,- = Rp. 1.584.000,-
Indramayu,
Mengetahui Lunas Dibayar : Yang Menerima
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu

1.584.000,-

Drs. Aman Evendi, M.Kes Ema Maemunah, SKM

NIP.19620810 198410 1 008 NIP. 19740108 201101 2 001
num Untuk Kegiatan Sosialisasi Measles Rubella (MR) Tingkat Kecamatan

Yang Menerima
Sri Komalasari Ket. TP PKK Kecamatan

Asiyah PKK Ds. Leuwigede

Carsinih PKK Ds. Bunder

Yeni Kuwu Ds. Bunder

Hj. Juhart PKK Ds. Kalensari

Kasdi Kuwu Ds. Ujungpendok

Widyaningsih Ket. PKK Ds. Ujungaris

Ida Ket. PKK Ds. Ujungpendok

Kelik Polisi

Satnah Ket. PKK

Kaemi Ket. TP PKK

Cecep Kuwu Ds. Ujungjaya

H. Masroni Kuwu Ds. Kalensari

H. Saepudin Kuwu Ds. Widasari

Masrinih Ket. PKK Ds.Bangkaloa

Sit Fatonah PKK Ds. Widasari

Suroto Kuwu Ds. Leuwigede

Hj. Dewi. M Ket. PKK

H. Sutarjo Kuwu Ds. Kongsijaya

Rosdiyanto Kec. Widasari

Moh. Soidin, S.IP Sekcam

H. Tatang Tarkilah Kuwu Ds. Ujungaris

Sunarto DPPKB

Sari Widiyastut Leuwigede

1 SD/ 32
1 S/D
 DAFTAR HADIR KEGIATAN
SOSIALISASI MEASLES RUBELLA (MR) TINGKAT KECAMATAN
BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN ( BOK ) PUSKESMAS WIDASARI
TANGGAL, …………… BULAN JULI 2017

NO NAMA GOL INSTANSI TANDA TANGAN

1 1.
2 2.
3 3.
4 4.
5 5.
6 6.
7 7.
8 8.
9 9.
10 10.
11 11.
12 12.
13 13.
14 14.
15 15.
16 16.
17 17.
18 18.
19 19.
20 20.
21 21.
22 22.
23 23.
24 24.
25 25.
26 26.
27 27.

MENGETAHUI
KEPALA UPTD PUSKESMAS WIDASARI

LIA HERISLIAWATI, SKM

NIP. 19720229 199503 2 003
 27
44000
1188000
Nisa SMPN 1 Widasari

Sumarno SDN Kasmaran

Sari Widiastuti PAUD Leuwigede

Erna Wati SDN Widasari II

Didi Junaedi, Spd.i SDN Bunder I

Dumi. H SDN Leuwigede I

D. Haryati SDN Leuwigede II

Umi Hamidah MTSN Widasari

Sobirin MI PUI Ujungaris

Listyantini SMPN NU Widasari

Yayu Yuniarti PAUD Silihasih

Sumardi SDN Widasari III

Sukardi SDN Widasari IV

Burhanudin SDN Ujungjaya II

Akhyar SDN NU Widasari

Lela Diana Sofa SDN Ujungjaya

Sumarya SDN Bangkaloa Ilir II

Wartikah SDN Ujungaris II

Suwandi SDN Bunder 2

Sumarja SDN Bangkaloa 2

Kusumas tuti TK NU Widasari

Tarmidi SDN Ujungpendok Jaya

Rasiyem PAUD Nawa Kartika

Mahmud SDN Kongsijaya

Linda Ok PAUD Al-Istiqomah

Sutrisno SDN Widasari

Dulyono, S.Sos,Msi Camat Widasari

W. Darmawan KCD

Juanda SDN Bangkaloa I

Ernawati SDN Widasari II

Mimin R SDN Ujungaris 1

Sanuji SDN Ujungaris III

Saefudin SDN Kalensari

Kotim Heryanto SDN Bunder 3

1 SD/ 32
1 S/D
 DAFTAR UANG SAKU PNS KEGIATAN
SOSIALISASI KEGIATAN MEASLES RUBELLA (MR) TINGKAT KECAMATAN
BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN ( BOK ) PUSKESMAS WIDASARI
BULAN JULI 2017

PAGU ANGGARAN :
PANG PAJAK JUMLAH YANG
NO NAMA JABATAN KAT/G PENERIMAAN (RP) TANDA TANGAN
5% / 6% / 15% DIBAYARKAN
OL

1 dr. Mashita Pel. Medis III D 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 5% x Rp 50,000 = Rp 2,500 Rp 47,500 1.

2 Mukidin, S.Kep.Ners Korim III A 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 5% x Rp 50,000 = Rp 2,500 Rp 47,500 2.

3 Suyanto, SKM Pet. Promkes III A 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 5% x Rp 50,000 = Rp 2,500 Rp 47,500 3.

JUMLAH Rp 150,000 Rp 7,500 Rp 142,500

TERBILANG : SERATUS LIMA PULUH RIBU RUPIAH

Indramayu, …………………. 2017

Mengetahui Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Lunas dibayar
Kuasa Pengguna Anggaran Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK ) Bendahara Pengeluaran Pembantu

Drs. Aman Evendi, M.Kes H. Joko Nurhidayat, SKM Ema Maemunah, SKM
NIP. 19620810 198410 1 008 NIP. 19710818 199103 1 001 NIP. 19740108 201101 2 001
1 SD/ 32

1 S/D
 DAFTAR UANG SAKU PNS KEGIATAN
SOSIALISASI KEGIATAN MEASLES RUBELLA (MR) TINGKAT KECAMATAN
BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN ( BOK ) PUSKESMAS WIDASARI
BULAN JULI 2017

PAGU ANGGARAN :
PANG PAJAK JUMLAH YANG
NO NAMA JABATAN KAT/G PENERIMAAN (RP) TANDA TANGAN
5% / 6% / 15% DIBAYARKAN
OL

1 Mukidin, S.Kep.Ners Korim III A 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 5% x Rp 50,000 = Rp 2,500 Rp 47,500
1.
2 Suyanto, SKM Pet. Promkes III A 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 5% x Rp 50,000 = Rp 2,500 Rp 47,500
2.
JUMLAH Rp 100,000 Rp 5,000 Rp 95,000
TERBILANG : SERATUS RIBU RUPIAH

Indramayu, …………………. 2017

Mengetahui Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Lunas dibayar
Kuasa Pengguna Anggaran Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK ) Bendahara Pengeluaran Pembantu

Drs. Aman Evendi, M.Kes H. Joko Nurhidayat, SKM Ema Maemunah, SKM
NIP. 19620810 198410 1 008 NIP. 19710818 199103 1 001 NIP. 19740108 201101 2 001
1 SD/ 32
 DAFTAR HADIR KEGIATAN
SOSIALISASI MEASLES RUBELLA (MR) TINGKAT KECAMATAN
BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN ( BOK ) PUSKESMAS WIDASARI
TANGGAL, …………… BULAN JULI 2017

NO NAMA GOL INSTANSI TANDA TANGAN

1 1.
2 2.
3 3.
4 4.
5 5.
6 6.
7 7.
8 8.
9 9.
10 10.
11 11.
12 12.
13 13.
14 14.
15 15.
16 16.
17 17.
18 18.
19 19.
20 20.
21 21.
22 22.
23 23.
24 24.
25 25.
26 26.
27 27.
28 28.

MENGETAHUI
KEPALA UPTD PUSKESMAS WIDASARI

LIA HERISLIAWATI, SKM

NIP. 19720229 199503 2 003
 Setuju dibayar
PPTK Bendahara Pengeluaran Pembantu Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu
Kegiatan BOK Kab.Indramayu
=== Satu juta seratus delapan puluh delapan ribu rupiah

Belanja Makan dan Minum Untuk Kegiatan Sosialisasi Measles Rubella (MR) Tingkat Kecamatan
H. Joko Nurhidayat, SKM Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) Kab.Indramayu Ta.2017
NIP. 19710818 199103 1 001 Puskesmas Widasari Bulan Juli 2017
Rincian : 27 Dus x Rp. 44.000,- = Rp. 1.188.000,-
Indramayu,
Mengetahui Lunas Dibayar : Yang Menerima
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu

1.188.000,-

Drs. Aman Evendi, M.Kes Ema Maemunah, SKM

NIP.19620810 198410 1 008 NIP. 19740108 201101 2 001
num Untuk Kegiatan Sosialisasi Measles Rubella (MR) Tingkat Kecamatan

Yang Menerima
 DAFTAR UANG SAKU NON PNS KEGIATAN
PELATIHAN KADER KEGIATAN MEASLES RUBELLA (MR)
BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN ( BOK ) PUSKESMAS WIDASARI
BULAN JULI 2017

PAGU ANGGARAN :
PANG PAJAK JUMLAH YANG
NO NAMA JABATAN KAT/G PENERIMAAN (RP) TANDA TANGAN
5% / 6% / 15% DIBAYARKAN
OL

1 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 6% x Rp 50,000 = Rp 3,000 Rp 47,000 1.

2 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 6% x Rp 50,000 = Rp 3,000 Rp 47,000 2.
3 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 6% x Rp 50,000 = Rp 3,000 Rp 47,000 3.
4 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 6% x Rp 50,000 = Rp 3,000 Rp 47,000 4.
5 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 6% x Rp 50,000 = Rp 3,000 Rp 47,000 5.
6 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 6% x Rp 50,000 = Rp 3,000 Rp 47,000 6.
7 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 6% x Rp 50,000 = Rp 3,000 Rp 47,000 7.
8 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 6% x Rp 50,000 = Rp 3,000 Rp 47,000 8.
9 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 6% x Rp 50,000 = Rp 3,000 Rp 47,000 9.
10 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 6% x Rp 50,000 = Rp 3,000 Rp 47,000 10.
11 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 6% x Rp 50,000 = Rp 3,000 Rp 47,000 11.
12 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 6% x Rp 50,000 = Rp 3,000 Rp 47,000 12.
13 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 6% x Rp 50,000 = Rp 3,000 Rp 47,000 13.
14 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 6% x Rp 50,000 = Rp 3,000 Rp 47,000 14.
15 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 6% x Rp 50,000 = Rp 3,000 Rp 47,000 15.
16 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 6% x Rp 50,000 = Rp 3,000 Rp 47,000 16.
17 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 6% x Rp 50,000 = Rp 3,000 Rp 47,000 17.
18 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 6% x Rp 50,000 = Rp 3,000 Rp 47,000 18.
19 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 6% x Rp 50,000 = Rp 3,000 Rp 47,000 19.
JUMLAH Rp 950,000 Rp 57,000 Rp 893,000
TERBILANG : SEMBILAN RATUS LIMA PULUH RIBU RUPIAH

Indramayu, …………………. 2017

Mengetahui Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Lunas dibayar
Kuasa Pengguna Anggaran Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK ) Bendahara Pengeluaran Pembantu

Drs. Aman Evendi, M.Kes H. Joko Nurhidayat, SKM Ema Maemunah, SKM
NIP. 19620810 198410 1 008 NIP. 19710818 199103 1 001 NIP. 19740108 201101 2 001
1 SD/ 32
1 S/D
 DAFTAR UANG SAKU NON PNS KEGIATAN
PELATIHAN KADER KEGIATAN MEASLES RUBELLA (MR)
BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN ( BOK ) PUSKESMAS WIDASARI
BULAN JULI 2017

PAGU ANGGARAN :
PANG PAJAK JUMLAH YANG
NO NAMA JABATAN KAT/G PENERIMAAN (RP) TANDA TANGAN
5% / 6% / 15% DIBAYARKAN
OL

1 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 6% x Rp 50,000 = Rp 3,000 Rp 47,000 1.

2 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 6% x Rp 50,000 = Rp 3,000 Rp 47,000 2.
3 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 6% x Rp 50,000 = Rp 3,000 Rp 47,000 3.
4 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 6% x Rp 50,000 = Rp 3,000 Rp 47,000 4.
5 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 6% x Rp 50,000 = Rp 3,000 Rp 47,000 5.
6 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 6% x Rp 50,000 = Rp 3,000 Rp 47,000 6.
7 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 6% x Rp 50,000 = Rp 3,000 Rp 47,000 7.
8 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 6% x Rp 50,000 = Rp 3,000 Rp 47,000 8.
9 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 6% x Rp 50,000 = Rp 3,000 Rp 47,000 9.
10 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 6% x Rp 50,000 = Rp 3,000 Rp 47,000 10.
11 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 6% x Rp 50,000 = Rp 3,000 Rp 47,000 11.
12 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 6% x Rp 50,000 = Rp 3,000 Rp 47,000 12.
13 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 6% x Rp 50,000 = Rp 3,000 Rp 47,000 13.
14 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 6% x Rp 50,000 = Rp 3,000 Rp 47,000 14.
15 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 6% x Rp 50,000 = Rp 3,000 Rp 47,000 15.
16 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 6% x Rp 50,000 = Rp 3,000 Rp 47,000 16.
17 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 6% x Rp 50,000 = Rp 3,000 Rp 47,000 17.
18 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 6% x Rp 50,000 = Rp 3,000 Rp 47,000 18.
19 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 6% x Rp 50,000 = Rp 3,000 Rp 47,000 19.
20 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 6% x Rp 50,000 = Rp 3,000 Rp 47,000 20.
21 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 6% x Rp 50,000 = Rp 3,000 Rp 47,000 21.
22 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 6% x Rp 50,000 = Rp 3,000 Rp 47,000 22.
JUMLAH Rp 1,100,000 Rp 66,000 Rp 1,034,000
TERBILANG : SATU JUTA SERATUS RIBU RUPIAH

Indramayu, …………………. 2017

Mengetahui Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Lunas dibayar
Kuasa Pengguna Anggaran Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK ) Bendahara Pengeluaran Pembantu

Drs. Aman Evendi, M.Kes H. Joko Nurhidayat, SKM Ema Maemunah, SKM
NIP. 19620810 198410 1 008 NIP. 19710818 199103 1 001 NIP. 19740108 201101 2 001
1 SD/ 32
1 S/D
 DAFTAR UANG SAKU NON PNS KEGIATAN
PELATIHAN KADER KEGIATAN MEASLES RUBELLA (MR)
BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN ( BOK ) PUSKESMAS WIDASARI
BULAN JULI 2017

PAGU ANGGARAN :
PANG PAJAK JUMLAH YANG
NO NAMA JABATAN KAT/G PENERIMAAN (RP) TANDA TANGAN
5% / 6% / 15% DIBAYARKAN
OL

1 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 6% x Rp 50,000 = Rp 3,000 Rp 47,000 1.

2 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 6% x Rp 50,000 = Rp 3,000 Rp 47,000 2.
3 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 6% x Rp 50,000 = Rp 3,000 Rp 47,000 3.
4 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 6% x Rp 50,000 = Rp 3,000 Rp 47,000 4.
5 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 6% x Rp 50,000 = Rp 3,000 Rp 47,000 5.
6 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 6% x Rp 50,000 = Rp 3,000 Rp 47,000 6.
7 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 6% x Rp 50,000 = Rp 3,000 Rp 47,000 7.
8 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 6% x Rp 50,000 = Rp 3,000 Rp 47,000 8.
9 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 6% x Rp 50,000 = Rp 3,000 Rp 47,000 9.
10 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 6% x Rp 50,000 = Rp 3,000 Rp 47,000 10.
11 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 6% x Rp 50,000 = Rp 3,000 Rp 47,000 11.
12 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 6% x Rp 50,000 = Rp 3,000 Rp 47,000 12.
13 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 6% x Rp 50,000 = Rp 3,000 Rp 47,000 13.
14 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 6% x Rp 50,000 = Rp 3,000 Rp 47,000 14.
15 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 6% x Rp 50,000 = Rp 3,000 Rp 47,000 15.
16 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 6% x Rp 50,000 = Rp 3,000 Rp 47,000 16.
17 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 6% x Rp 50,000 = Rp 3,000 Rp 47,000 17.
18 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 6% x Rp 50,000 = Rp 3,000 Rp 47,000 18.
19 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 6% x Rp 50,000 = Rp 3,000 Rp 47,000 19.
20 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 6% x Rp 50,000 = Rp 3,000 Rp 47,000 20.
21 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 6% x Rp 50,000 = Rp 3,000 Rp 47,000 21.
22 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 6% x Rp 50,000 = Rp 3,000 Rp 47,000 22.
23 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 6% x Rp 50,000 = Rp 3,000 Rp 47,000 23.
24 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 6% x Rp 50,000 = Rp 3,000 Rp 47,000 24.
25 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 6% x Rp 50,000 = Rp 3,000 Rp 47,000 25.
26 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 6% x Rp 50,000 = Rp 3,000 Rp 47,000 26.
27 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 6% x Rp 50,000 = Rp 3,000 Rp 47,000 27.
28 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 6% x Rp 50,000 = Rp 3,000 Rp 47,000 28.
JUMLAH Rp 1,400,000 Rp 84,000 Rp 1,316,000
TERBILANG : SATU JUTA EMPAT RATUS RIBU RUPIAH

Indramayu, …………………. 2017

Mengetahui Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Lunas dibayar
Kuasa Pengguna Anggaran Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK ) Bendahara Pengeluaran Pembantu

Drs. Aman Evendi, M.Kes H. Joko Nurhidayat, SKM Ema Maemunah, SKM
NIP. 19620810 198410 1 008 NIP. 19710818 199103 1 001 NIP. 19740108 201101 2 001
 DAFTAR UANG SAKU NON PNS KEGIATAN
PELATIHAN KADER KEGIATAN MEASLES RUBELLA (MR)
BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN ( BOK ) PUSKESMAS WIDASARI
BULAN JULI 2017

PAGU ANGGARAN :
PANG PAJAK JUMLAH YANG
NO NAMA JABATAN KAT/G PENERIMAAN (RP) TANDA TANGAN
5% / 6% / 15% DIBAYARKAN
OL

1 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 6% x Rp 50,000 = Rp 3,000 Rp 47,000 1.

2 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 6% x Rp 50,000 = Rp 3,000 Rp 47,000 2.
3 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 6% x Rp 50,000 = Rp 3,000 Rp 47,000 3.
4 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 6% x Rp 50,000 = Rp 3,000 Rp 47,000 4.
5 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 6% x Rp 50,000 = Rp 3,000 Rp 47,000 5.
6 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 6% x Rp 50,000 = Rp 3,000 Rp 47,000 6.
7 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 6% x Rp 50,000 = Rp 3,000 Rp 47,000 7.
8 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 6% x Rp 50,000 = Rp 3,000 Rp 47,000 8.
9 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 6% x Rp 50,000 = Rp 3,000 Rp 47,000 9.
10 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 6% x Rp 50,000 = Rp 3,000 Rp 47,000 10.
11 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 6% x Rp 50,000 = Rp 3,000 Rp 47,000 11.
12 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 6% x Rp 50,000 = Rp 3,000 Rp 47,000 12.
13 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 6% x Rp 50,000 = Rp 3,000 Rp 47,000 13.
14 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 6% x Rp 50,000 = Rp 3,000 Rp 47,000 14.
15 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 6% x Rp 50,000 = Rp 3,000 Rp 47,000 15.
16 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 6% x Rp 50,000 = Rp 3,000 Rp 47,000 16.
17 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 6% x Rp 50,000 = Rp 3,000 Rp 47,000 17.
18 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 6% x Rp 50,000 = Rp 3,000 Rp 47,000 18.
19 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 6% x Rp 50,000 = Rp 3,000 Rp 47,000 19.
20 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 6% x Rp 50,000 = Rp 3,000 Rp 47,000 20.
21 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 6% x Rp 50,000 = Rp 3,000 Rp 47,000 21.
22 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 6% x Rp 50,000 = Rp 3,000 Rp 47,000 22.
23 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 6% x Rp 50,000 = Rp 3,000 Rp 47,000 23.
24 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 6% x Rp 50,000 = Rp 3,000 Rp 47,000 24.
25 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 6% x Rp 50,000 = Rp 3,000 Rp 47,000 25.
26 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 6% x Rp 50,000 = Rp 3,000 Rp 47,000 26.
27 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 6% x Rp 50,000 = Rp 3,000 Rp 47,000 27.
28 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 6% x Rp 50,000 = Rp 3,000 Rp 47,000 28.
29 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 6% x Rp 50,000 = Rp 3,000 Rp 47,000 29.
30 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 6% x Rp 50,000 = Rp 3,000 Rp 47,000 30.
31 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 6% x Rp 50,000 = Rp 3,000 Rp 47,000 31.
32 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 6% x Rp 50,000 = Rp 3,000 Rp 47,000 32.
33 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 6% x Rp 50,000 = Rp 3,000 Rp 47,000 33.
34 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 6% x Rp 50,000 = Rp 3,000 Rp 47,000 34.
35 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 6% x Rp 50,000 = Rp 3,000 Rp 47,000 35.
36 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 6% x Rp 50,000 = Rp 3,000 Rp 47,000 36.
37 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 6% x Rp 50,000 = Rp 3,000 Rp 47,000 37.
38 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 6% x Rp 50,000 = Rp 3,000 Rp 47,000 38.
39 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 6% x Rp 50,000 = Rp 3,000 Rp 47,000 39.
40 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 6% x Rp 50,000 = Rp 3,000 Rp 47,000 40.
41 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 6% x Rp 50,000 = Rp 3,000 Rp 47,000 41.
42 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 6% x Rp 50,000 = Rp 3,000 Rp 47,000 42.
43 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 6% x Rp 50,000 = Rp 3,000 Rp 47,000 43.
44 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 6% x Rp 50,000 = Rp 3,000 Rp 47,000 44.
45 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 6% x Rp 50,000 = Rp 3,000 Rp 47,000 45.
46 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 6% x Rp 50,000 = Rp 3,000 Rp 47,000 46.
47 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 6% x Rp 50,000 = Rp 3,000 Rp 47,000 47.
48 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 6% x Rp 50,000 = Rp 3,000 Rp 47,000 48.
49 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 6% x Rp 50,000 = Rp 3,000 Rp 47,000 49.
50 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 6% x Rp 50,000 = Rp 3,000 Rp 47,000 50.
51 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 6% x Rp 50,000 = Rp 3,000 Rp 47,000 51.
52 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 6% x Rp 50,000 = Rp 3,000 Rp 47,000 52.
JUMLAH Rp 2,600,000 Rp 156,000 Rp 2,444,000
TERBILANG : DUA JUTA ENAM RATUS RIBU RUPIAH

Indramayu, …………………. 2017

Mengetahui Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Lunas dibayar
Kuasa Pengguna Anggaran Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK ) Bendahara Pengeluaran Pembantu

Drs. Aman Evendi, M.Kes H. Joko Nurhidayat, SKM Ema Maemunah, SKM
NIP. 19620810 198410 1 008 NIP. 19710818 199103 1 001 NIP. 19740108 201101 2 001
1 SD/ 32
1 S/D
 DAFTAR UANG SAKU PNS KEGIATAN
PELATIHAN KADER KEGIATAN MEASLES RUBELLA (MR)
BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN ( BOK ) PUSKESMAS WIDASARI
BULAN JULI 2017

PAGU ANGGARAN :
PANG PAJAK JUMLAH YANG
NO NAMA JABATAN KAT/G PENERIMAAN (RP) TANDA TANGAN
5% / 6% / 15% DIBAYARKAN
OL

1 Mukidin, S.Kep.Ners Korim III A 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 5% x Rp 50,000 = Rp 2,500 Rp 47,500
1.
2 Suyanto, SKM Pet. Promkes III A 1 Orng x Rp.50.000,- = Rp 50,000 5% x Rp 50,000 = Rp 2,500 Rp 47,500
2.
JUMLAH Rp 100,000 Rp 5,000 Rp 95,000
TERBILANG : SERATUS RIBU RUPIAH

Indramayu, …………………. 2017

Mengetahui Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Lunas dibayar
Kuasa Pengguna Anggaran Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK ) Bendahara Pengeluaran Pembantu

Drs. Aman Evendi, M.Kes H. Joko Nurhidayat, SKM Ema Maemunah, SKM
NIP. 19620810 198410 1 008 NIP. 19710818 199103 1 001 NIP. 19740108 201101 2 001
1 SD/ 32
 DAFTAR HADIR KEGIATAN
PELATIHAN KADER KEGIATAN MEASLES RUBELLA (MR)
BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN ( BOK ) PUSKESMAS WIDASARI
TANGGAL, …………… BULAN JULI 2017

NO NAMA GOL INSTANSI TANDA TANGAN

1 1.
2 2.
3 3.
4 4.
5 5.
6 6.
7 7.
8 8.
9 9.
10 10.
11 11.
12 12.
13 13.
14 14.
15 15.
16 16.
17 17.
18 18.
19 19.
20 20.
21 21.
22 22.
23 23.
24 24.
25 25.
26 26.
27 27.
28 28.

MENGETAHUI
KEPALA UPTD PUSKESMAS WIDASARI

LIA HERISLIAWATI, SKM

NIP. 19720229 199503 2 003
 DAFTAR HADIR KEGIATAN
PELATIHAN KADER KEGIATAN MEASLES RUBELLA (MR)
BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN ( BOK ) PUSKESMAS WIDASARI
TANGGAL, …………… BULAN JULI 2017

NO NAMA GOL INSTANSI TANDA TANGAN

1 1.
2 2.
3 3.
4 4.
5 5.
6 6.
7 7.
8 8.
9 9.
10 10.
11 11.
12 12.
13 13.
14 14.
15 15.
16 16.
17 17.
18 18.
19 19.
20 20.
21 21.
22 22.

MENGETAHUI
KEPALA UPTD PUSKESMAS WIDASARI

LIA HERISLIAWATI, SKM

NIP. 19720229 199503 2 003
 DAFTAR HADIR KEGIATAN
PELATIHAN KADER KEGIATAN MEASLES RUBELLA (MR)
BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN ( BOK ) PUSKESMAS WIDASARI
TANGGAL, …………… BULAN JULI 2017

NO NAMA GOL INSTANSI TANDA TANGAN

1 1.
2 2.
3 3.
4 4.
5 5.
6 6.
7 7.
8 8.
9 9.
10 10.
11 11.
12 12.
13 13.
14 14.
15 15.
16 16.
17 17.
18 18.
19 19.

MENGETAHUI
KEPALA UPTD PUSKESMAS WIDASARI

LIA HERISLIAWATI, SKM

NIP. 19720229 199503 2 003
Nisa SMPN 1 Widasari
Sumarno SDN Kasmaran
Sari Widiastut PAUD Leuwigede
Erna Wat SDN Widasari II
Didi Junaedi, Spd.i SDN Bunder I
Dumi. H SDN Leuwigede I
D. Haryat SDN Leuwigede II
Umi Hamidah MTSN Widasari
Sobirin MI PUI Ujungaris
Listyantni SMPN NU Widasari
Yayu Yuniart PAUD Silihasih
Sumardi SDN Widasari III
Sukardi SDN Widasari IV
Burhanudin SDN Ujungjaya II
Akhyar SDN NU Widasari
Lela Diana Sofa SDN Ujungjaya
Sumarya SDN Bangkaloa Ilir II
Wartkah SDN Ujungaris II
Suwandi SDN Bunder 2
Sumarja SDN Bangkaloa 2
Kusumas tut TK NU Widasari
Tarmidi SDN Ujungpendok Jaya
Rasiyem PAUD Nawa Kartka
Mahmud SDN Kongsijaya
Linda Ok PAUD Al-Istqomah
Sutrisno SDN Widasari
Dulyono, S.Sos,Msi Camat Widasari
W. Darmawan KCD
Juanda SDN Bangkaloa I
Ernawat SDN Widasari II
Mimin R SDN Ujungaris 1
Sanuji SDN Ujungaris III
Saefudin SDN Kalensari
Kotm Heryanto SDN Bunder 3
Mukidin, S.Kep Puskesmas Widasari
Suyanto, SKM Puskesmas Widasari
 Setuju dibayar
PPTK Bendahara Pengeluaran Pembantu Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu
Kegiatan BOK Kab.Indramayu
=== Satu juta dua ratus tiga puluh dua ribu rupiah

Belanja Makan dan Minum Untuk Kegiatan Sosialisasi MR Tingkat Kecamatan

H. Joko Nurhidayat, SKM Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) Kab.Indramayu Ta.2017
NIP. 19710818 199103 1 001 Puskesmas Widasari Bulan Juli 2017
Rincian : 28 Dus x Rp. 44.000,- = Rp. 1.232.000,-
Indramayu,
Mengetahui Lunas Dibayar : Yang Menerima
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu

Drs. Aman Evendi, M.Kes Ema Maemunah, SKM

NIP.19620810 198410 1 008 NIP. 19740108 201101 2 001
Yang Menerima