Anda di halaman 1dari 4

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PELAYANAN KESEHATAN
KECAMATAN MARGAASIH
Jalan Rancamalang kompleks Margaasih Tlp.022-6672801 Margaasih 40215
E-mail : uptdyankesmargaasih @yahoo.co.id

DAFTAR HADIR PENYULUHAN

Hari :
Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Acara :
NO. NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1 1

2 2.

3 3.

4 4.

5 5.

6 6.

7 7.

8 8.

9 9.

10 10.

11 11.

12 12.

13 13.

14 14.

15 15.

16 16.
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PELAYANAN KESEHATAN
KECAMATAN MARGAASIH
Jalan Rancamalang kompleks Margaasih Tlp.022-6672801 Margaasih 40215
E-mail : uptdyankesmargaasih @yahoo.co.id

17 17.

18 18.

19 19.

20 20.

21 21.

22 22.

23 23.

24 24.

25 25.

26 26.

27 27.

28 28.

29 29.

30 30.

Margaasih ,..........................................

Yang Membuat Laporan


PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PELAYANAN KESEHATAN
KECAMATAN MARGAASIH
Jalan Rancamalang kompleks Margaasih Tlp.022-6672801 Margaasih 40215
E-mail : uptdyankesmargaasih @yahoo.co.id

Nomor : / / PKM-MARGAASIH/I/2018
Lampiran :-
Perihal : VisumetRepertum

VISUM ET REPERTUM

1Pro Justicia

SesuaidengansuratpermohonandariKepolisianResor Kota CimahiSektor Margaasih, yang


ditandanganiolehKepalaKepolisianSektor Margaasih, selakupenyidikdengannomor pol : LP/ /
I/2018/JBR/RES CMH/SEK MARGAASIH yang
diterimapadahariJumatTanggalDuaPuluhEnamBulanJanuariTahunDuaRibuTujuhBelasOlehDokterPus
kesmas Margaasih, tentangpermintaanvisum et Repertumdenganidentitassebagaiberikut:

Nama : SeptianSaefudin
JenisKelamin : Laki-laki
Tempat /TanggalLahir : Bandung,28 September 1993
Pekerjaan : POLRI
Alamat : KpRancakudart 02/01 desacitapenKecamatanCihampelas
Kabupaten Bandung Barat

HasilPemeriksaan

Padapemeriksaankorbandidapatkan :

- Korbandatangdalamkeadaansadardengankeadaanumumbaik
- Terdapatlukalecet di lutut kaki kiridenganukurankirakirapanjang 5 (lima) centimeter
danlebar 4 (empat) centimeter

KESIMPULAN
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PELAYANAN KESEHATAN
KECAMATAN MARGAASIH
Jalan Rancamalang kompleks Margaasih Tlp.022-6672801 Margaasih 40215
E-mail : uptdyankesmargaasih @yahoo.co.id

Luka lecettersebutdisebabkankarenagesekan

Demikianvisum et
repertuminidibuatdengansesungguhsungguhnyaberdasarkankeilmuankedokterandandenganmengin
gatsumpahsesuaiUndangUndang No. 8 tahun 1981 TentangHukumAcaraPidana

Margaasih, 26 Januari 2018

Dokter UPF Margaasih

Dr Erwin AlvihTaufikHidayat

Anda mungkin juga menyukai