DINAS KESEHATAN
UPT PELAYANAN KESEHATAN
KECAMATAN MARGAASIH
Jalan Rancamalang kompleks Margaasih Tlp.022-6672801 Margaasih 40215
E-mail : uptdyankesmargaasih @yahoo.co.id
Hari :
Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Acara :
NO. NAMA ALAMAT TANDA TANGAN
1 1
2 2.
3 3.
4 4.
5 5.
6 6.
7 7.
8 8.
9 9.
10 10.
11 11.
12 12.
13 13.
14 14.
15 15.
16 16.
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PELAYANAN KESEHATAN
KECAMATAN MARGAASIH
Jalan Rancamalang kompleks Margaasih Tlp.022-6672801 Margaasih 40215
E-mail : uptdyankesmargaasih @yahoo.co.id
17 17.
18 18.
19 19.
20 20.
21 21.
22 22.
23 23.
24 24.
25 25.
26 26.
27 27.
28 28.
29 29.
30 30.
Margaasih ,..........................................
Nomor : / / PKM-MARGAASIH/I/2018
Lampiran :-
Perihal : VisumetRepertum
VISUM ET REPERTUM
1Pro Justicia
Nama : SeptianSaefudin
JenisKelamin : Laki-laki
Tempat /TanggalLahir : Bandung,28 September 1993
Pekerjaan : POLRI
Alamat : KpRancakudart 02/01 desacitapenKecamatanCihampelas
Kabupaten Bandung Barat
HasilPemeriksaan
Padapemeriksaankorbandidapatkan :
- Korbandatangdalamkeadaansadardengankeadaanumumbaik
- Terdapatlukalecet di lutut kaki kiridenganukurankirakirapanjang 5 (lima) centimeter
danlebar 4 (empat) centimeter
KESIMPULAN
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PELAYANAN KESEHATAN
KECAMATAN MARGAASIH
Jalan Rancamalang kompleks Margaasih Tlp.022-6672801 Margaasih 40215
E-mail : uptdyankesmargaasih @yahoo.co.id
Luka lecettersebutdisebabkankarenagesekan
Demikianvisum et
repertuminidibuatdengansesungguhsungguhnyaberdasarkankeilmuankedokterandandenganmengin
gatsumpahsesuaiUndangUndang No. 8 tahun 1981 TentangHukumAcaraPidana
Dr Erwin AlvihTaufikHidayat