KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT (KSM) SEHAT BERSAMA

Program Infrastrktur Sanitasi DAK Tahun 2022

Desa Nangerang Kecamatan Cigalontang Kabupaten Tasikmalaya

Kp. Jln. Raya Cigalontang No 06 Kode Pos 46463

Nomor : 03/KSM-SB/06/2022 Nangerang, Juni 2022

Lampiran :
Perihal : Musyawarah Finalisasi Dokumen RKM

Kepada Yth :

….…………………………………

Assalamu’alaikum Wr.Wb.

Teriring salam dan do’a semoga Allah SWT, senantiasa melimpahkan rahmat, taufiq
serta hidayah-Nya dan keselamatan kepada kita sekalian dalam menjalankan akfitas sehari-
hari. Amin.

Selanjutnya, Sehubungan akan dilaksanakan Musyawarah Finalisasi Dokumen RKM

pada kegiatan Infrastuktur Sanitasi DAK Tahun 2022 Oleh KSM Sehat Bersama, yang Insya
Allah akan dilaksanakan pada :

Hari/Tanggal :
Pukul :
Tempat :

Maka dengan ini kami bermaksud mengundang bapak/ibu pada kegiatan tersebut.

Demikian surat undangan ini kami sampaikan, atas kehadirannya kami ucapakan
terimakasih

Hormat Saya,

Ketua KSM Sehat Bersama

(Endang Sumarna)

Tembusan :

1. Bapak Camat (Sebagai Laporan)

2. Bapak/Ibu Kepala Dinas DPUTRPPLH Kabupaten Tasikmalaya
3. Bapak Kepala Desa
4. Arsip
 KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT (KSM) SEHAT BERSAMA
Program Infrastrktur Sanitasi DAK Tahun 2022

Desa Nangerang Kecamatan Cigalontang Kabupaten Tasikmalaya

Kp. Jln. Raya Cigalontang No 06 Kode Pos 46463

BERITA ACARA FINALISASI DOKUMEN RKM

Nomor : 03/BA/KSM-SB/06/2022

Pada Hari ……………… Tanggal ……… Bulan ………….. Tahun 2022,

bertempat di Desa Nangerang telah dilaksanakan musyawarah finalisasi dokumen
Rencana Kerja Masyarakat (RKM). Pada kegiatan Infrastuktur Sanitasi DAK Tahun
2022.
Musyawarah tersebut di hadiri oleh kepala Desa seluruh anggota KSM dan
Fasilitator dalam musyawarah tersebut telah di setujui dan di sepakati isi semua
dokumen setelah di verifikasi oleh fasilitator dan akan diajukan ke Dinas pekerjaan
Umum Tata Ruang, Perumahan dan Permukiman Lingkungan Hidup Kabupaten
Tasikmalaya.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat digunakan sebagai mana
mestinya.

Mengetahui,
Kepala Desa Tenaga Fasilitator Ketua KSM
Lapangan

…………………………...... …………………………...... …………………………......

…………………………......

…………………………......

DAFTAR HADIR
 KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT (KSM) SEHAT BERSAMA
Program Infrastrktur Sanitasi DAK Tahun 2022

Desa Nangerang Kecamatan Cigalontang Kabupaten Tasikmalaya

Kp. Jln. Raya Cigalontang No 06 Kode Pos 46463

Provinsi : Jawabarat KSM :

Kabupaten : Tasikmalaya Lingkungan :
Kecamatan : Cigalontang RW/RT :

No Nama Alamat lengkap L/P Organisasi/Jabatan Tanda Tangan

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.

No Nama Alamat lengkap L/P Organisasi/Jabatan Tanda Tangan

27.
28.
 KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT (KSM) SEHAT BERSAMA
Program Infrastrktur Sanitasi DAK Tahun 2022

Desa Nangerang Kecamatan Cigalontang Kabupaten Tasikmalaya

Kp. Jln. Raya Cigalontang No 06 Kode Pos 46463

29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.

Hari/Tanggal : Ketua KSM

Pukul :
Tempat :

Rekapitulasi jumlah yang hadir (..............................................)

LAKI-LAKI PEREMPUAN

NOTULENSI

Provinsi : ………………………………………………………
 KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT (KSM) SEHAT BERSAMA
Program Infrastrktur Sanitasi DAK Tahun 2022

Desa Nangerang Kecamatan Cigalontang Kabupaten Tasikmalaya

Kp. Jln. Raya Cigalontang No 06 Kode Pos 46463

Kota / Kab :……………………………………………………….

Kecamatan :……………………………………………………….
Desa :……………………………………………………….

Hari / Tanggal :……………………………………………………….

Pukul :……………………………………………………….
Tempat :……………………………………………………….
Acara :……………………………………………………….

Pemimpin Rapat :……………………………………………………….

Jabatan :……………………………………………………….

Narasumber 1.…………………………………………………
Jabatan…………………………………………..
Agenda Acara 1. Pembukaan Pukul :……………………………….
Sambutan ke I. Oleh :…………………………………….Jabatan……………………
Sambutan ke II. Oleh :…………………………………….Jabatan……………………
Sambutan ke III. Oleh :……………………………….........Jabatan……………………

Materi oleh 1……………………………………….. jabatan ……………………………….

Ulasan Materi :
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………….

Tanya jawab :

1………………………………………..jabatan……………………………….

Ulasan Pertanyaan :
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………….

Ulasan Jawaban:
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………..

2………………………………………..jabatan……………………………….

Ulasan Pertanyaan

:……………………………...
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………

Ulasan Jawaban

:………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………
 KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT (KSM) SEHAT BERSAMA
Program Infrastrktur Sanitasi DAK Tahun 2022

Desa Nangerang Kecamatan Cigalontang Kabupaten Tasikmalaya

Kp. Jln. Raya Cigalontang No 06 Kode Pos 46463

……………………………………………………………………………………………………………
………………………..

Kesimpulan dan kesepakatan

:
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………..

Berdasarkan hasil paparan dan tanya jawab peserta diskusi maka dapat disimpulkan
sebagai berikut :
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………

Nangerang, Juni 2022

PIMPINAN REMBUK NOTULEN

(…………………………….) (…………………………….)

KETUA KSM TENAGA FASILITATOR

LAPANGAN

(…………………………….) (…………………………….)

(…………………………….)

(…………………………….)