PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMIGALUH II
Ngemplak, Pagerharjo, Samigaluh, Kulon Progo 55673
Telepon 082328414382
Email: pusk.samigaluh2@gmail.com

Samigaluh,

Kepada
Nomor : Yth.....................................
Lampiran : ...........................................
Hal : di tempat/alamat

Bersama dengan surat ini kami mengharap kehadiran Bapak/Ibu/Saudara pada

rapat yang akan diselenggarakan pada :

Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Acara :

Demikian, atas perhatian dan kehadirannya diucapkan terimakasih.

Kepala Puskesmas Samigaluh II

dr. Salamah Sri Nurhayati

Penata; III/c
NIP. 19781708 201001 2 012

Catatan:

.....................................

.....................................
 PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMIGALUH II
Ngemplak, Pagerharjo, Samigaluh, Kulon Progo 55673
Telepon 082328414382
Email: pusk.samigaluh2@gmail.com

DAFTAR HADIR
Hari / Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Acara :

NO. NAMA *JABATAN / NO *INSTANSI / TANDA TANGAN

BPJS ALAMAT
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10. 10.
11. 11.
12. 12.
13. 13.
14. 14.
15. 15.
16. 16.
17. 17.
18. 18.
19. 19.
20. 20.
21. 21.
22. 22.
23. 23.
24. 24.
25. 25.
26 26.
27. 27.
28. 28.
29. 29.
30. 30.
(*) : pilih salah satu

Kepala

dr. Tari Astuti

Pembina ; IV/a
NIP. 19800420 201001 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMIGALUH II
Ngemplak, Pagerharjo, Samigaluh, Kulon Progo 55673
Telepon 082328414382
Email: pusk.samigaluh2@gmail.com

NOTULEN

Sidang/ Rapat :
Hari/ Tanggal :
Pukul :
Tempat Sidang/ Rapat :
Acara :

Pimpinan Pertemuan
Ketua :
Notulis :

Peserta Pertemuan : (lampiran daftar hadir)

Pembahasan :
Keputusan Pertemuan :

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Samigaluh II Notulis

dr. Tari Astuti (..................................)

NIP. 19800420 201001 2 002