KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT (KSM) SEHAT BERSAMA

Program Infrastrktur Sanitasi DAK Tahun 2022

Desa Nangerang Kecamatan Cigalontang Kabupaten Tasikmalaya

Kp. Jln. Raya Cigalontang No 06 Kode Pos 46463

Nomor : 02/KSM– SB/06/2022 Nangerang, Juni 2022

Lampiran :
Perihal : Pemilihan Teknologi Sanitasi

Kepada Yth :

….…………………………………

Assalamu’alaikum Wr.Wb.

Teriring salam dan do’a semoga Allah SWT, senantiasa melimpahkan rahmat, taufiq
serta hidayah-Nya dan keselamatan kepada kita sekalian dalam menjalankan akfitas sehari-
hari. Amin.

Selanjutnya, Sehubungan akan dilaksanakan Pemilihan Teknologi Sanitasi pada

kegiatan Infrastuktur Sanitasi DAK Tahun 2022 Oleh KSM Sehat Bersama, yang Insya Allah
akan dilaksanakan pada :

Hari/Tanggal :
Pukul :
Tempat :

Maka dengan ini kami bermaksud mengundang bapak/ibu pada kegiatan tersebut.

Demikian surat undangan ini kami sampaikan, atas kehadirannya kami ucapakan
terimakasih

Hormat Saya,

Ketua KSM Sehat Bersama

( ………….……..…………….. )

Tembusan :

1. Bapak Camat (Sebagai Laporan)

2. Bapak/Ibu Kepala Dinas DPUTRPP Kabupaten Tasikmalaya
3. Bapak Kepala Desa
4. Arsip
 KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT (KSM) SEHAT BERSAMA
Program Infrastrktur Sanitasi DAK Tahun 2022

Desa Nangerang Kecamatan Cigalontang Kabupaten Tasikmalaya

Kp. Jln. Raya Cigalontang No 06 Kode Pos 46463

BERITA ACARA RAPAT PEMILIHAN TEKNOLOGI

NO : 02/BA/KSM-SB/06/2022

Pada hari …………….. Tanggal ……… Bulan ……….. Tahun 2022. Bertempat di
Desa ……………… telah dilaksanakan musyawarah dihadiri oleh Tim pengadaan Barang
Jasa, KSM dan Unsur Desa dan Fasilitator untuk pemilihan teknologi Sanitasi yang akan
dilaksanakan di KSM …………………. Desa ……………… Kecamatan ………………….
Kabupaten Tasikmalaya.
Pembahasan dalam musyawarah ini mengenai sarana tekhnologi sanitasi yang akan
dilaksanakan, berdasarkan keputusan bersama maka hasil dari musyawarah ini memilih
sarana Tekhnologi …………………………. dengan tahapan pengadaan yang akan di
laksanakan oleh tim pengadaan barang jasa di KSM ……………………..
Demikian berita acara ini dibuat dan dapat dipergunakan sebagai mana mesatinya dan
dapat dipertanggung jawabkan.

Tfl Teknik TFL Pemberdayaan TFL Pemberdayaan Ketua KSM Sehat

Bersama

………………….. …………………… …………………… Endang Sumarna

Mengetahui :
Kepala Desa,

Agus Suwarlan
 KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT (KSM) SEHAT BERSAMA
Program Infrastrktur Sanitasi DAK Tahun 2022

Desa Nangerang Kecamatan Cigalontang Kabupaten Tasikmalaya

Kp. Jln. Raya Cigalontang No 06 Kode Pos 46463

DAFTAR HADIR
Provinsi : Jawabarat KSM : Sehat Bersama
Kabupaten : Tasikmalaya Lingkungan :
Kecamatan : Cigalontang RW/RT :

No Nama Alamat lengkap L/P Organisasi/Jabatan Tanda Tangan

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
 KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT (KSM) SEHAT BERSAMA
Program Infrastrktur Sanitasi DAK Tahun 2022

Desa Nangerang Kecamatan Cigalontang Kabupaten Tasikmalaya

Kp. Jln. Raya Cigalontang No 06 Kode Pos 46463

No Nama Alamat lengkap L/P Organisasi/Jabatan Tanda Tangan

27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.

Hari/Tanggal : Ketua KSM

Pukul :
Tempat :

Rekapitulasi jumlah yang hadir (Endang Sumarna)

LAKI-LAKI PEREMPUAN

NOTULENSI
 KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT (KSM) SEHAT BERSAMA
Program Infrastrktur Sanitasi DAK Tahun 2022

Desa Nangerang Kecamatan Cigalontang Kabupaten Tasikmalaya

Kp. Jln. Raya Cigalontang No 06 Kode Pos 46463

Provinsi : ………………………………………………………
Kota / Kab :……………………………………………………….
Kecamatan :……………………………………………………….
Desa :……………………………………………………….

Hari / Tanggal :……………………………………………………….

Pukul :……………………………………………………….
Tempat :……………………………………………………….
Acara :……………………………………………………….

Pemimpin Rapat :……………………………………………………….

Jabatan :……………………………………………………….

Narasumber 1.…………………………………………………
Jabatan…………………………………………..
Agenda Acara 1. Pembukaan Pukul :……………………………….
Sambutan ke I. Oleh :…………………………………….Jabatan……………………
Sambutan ke II. Oleh :…………………………………….Jabatan……………………
Sambutan ke III. Oleh :……………………………….........Jabatan……………………

Materi oleh 1……………………………………….. jabatan ……………………………….

Ulasan Materi :
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………….

Tanya jawab :

1………………………………………..jabatan……………………………….

Ulasan Pertanyaan :
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………….

Ulasan Jawaban:
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………..

2………………………………………..jabatan……………………………….

Ulasan Pertanyaan

:……………………………...
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
………………….

Ulasan Jawaban
 KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT (KSM) SEHAT BERSAMA
Program Infrastrktur Sanitasi DAK Tahun 2022

Desa Nangerang Kecamatan Cigalontang Kabupaten Tasikmalaya

Kp. Jln. Raya Cigalontang No 06 Kode Pos 46463

:………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
………………………..

Kesimpulan dan kesepakatan

:
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………..

Berdasarkan hasil paparan dan tanya jawab peserta diskusi maka dapat disimpulkan
sebagai berikut :
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………

Nangerang, Juni 2022

PIMPINAN REMBUK NOTULEN

(…………………………….) (…………………………….)

KETUA KSM TENAGA FASILITATOR

LAPANGAN

(…………………………….) (…………………………….)

(…………………………….)

(…………………………….)