PEMERINTAH KABUPATEN PADANG PARIAMAN

PUSKESMAS KAYU TANAM

KECAMATAN 2 X 11 KAYU TANAM
Jln. Dr.M.DJAMIL TELP. 0751 684429 KODE POS 25585

Lampiran:keputusan kepala badan

Administrasi kepegawaian
Negara
Nomor:11 tahun 2002
Tanggal:17 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor. /TU/Hc.KTM/1/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1.Nama :drg.Edy karwono

2.Nip :19691026 200501 1 004

3.Pangkat/Gol:Penata Tk1/111d
4.Jabatan : Kepala Puskesmas Kayutanam
Dengan ini menyatakan bahwa:
1.Nama :Ema Yuliwati,Amd.kep
2.Nip :19800302 201406 2 004
3.Gol/Ruang :CPNS/11c
4.Surat Keputusan Pengangkatan Sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil:
a.Pejabat yang mengangkat:BUPATI PADANG PARIAMAN
b.nomor:050/KEP/BPP-2015
c.Tanggal:24 Maret 2015
d.Tanggal mulai berlakunya(TMT):1 Juni 2014
Telah secara nyata melaksanakan TUGAS sebagai CPNS sejak Tanggal 20 Agustus 2015 di UPTD
PUSKESMAS KAYUTANAM.
Demikianlah surat pernyataan melaksanakan tugas ini dibuat dengan sesunggguhnya untuk dapat di
pergunakan seperlunya.

CPNS yang bersangkutan Kayutanam, 04 Januari 2016

Kepala Puskesmas
Kayutanam

Ema Yuliwati,AMd.Kep
NIP.19800302 201406 2 004
Drg. Edy Karwono
NIP.1969 1026 200501 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PADANG PARIAMAN
PUSKESMAS KAYU TANAM
KECAMATAN 2 X 11 KAYU TANAM
Jln. Dr.M.DJAMIL TELP. 0751 684429 KODE POS 25585

Kayutanam, 17 Desember 2013

No :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Penggantian Kartu JAMKESDA

Kepada Yth
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Padang Pariaman

di-
Pariaman

Dengan Hormat,

Bersama ini kami teruskan kepada Bapak, permohponan penerbitan penggantian kartu JAMKESDA atas
nama di wilayah kerja Puskesmas Kayitanam dengan data-data sebagai berikut:
 PEMERINTAH KABUPATEN PADANG PARIAMAN
PUSKESMAS KAYU TANAM
KECAMATAN 2 X 11 KAYU TANAM
Jln. Dr.M.DJAMIL TELP. 0751 684429 KODE POS 25585

Kayutanam, 31 Desember 2013

No : 860/TU/Hc.Ky.Tnm/2013
Lampiran :
Perihal : Undangan
Kepada Yth
Bapak /Ibu/Sdr/i
………………………………

di-
Tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan telah berakhirnya tahun 2013 dan akan masuknya tahun 2014, maka
diperlukan adanya evaluasi kinerja Puskesmas dan rencana kerja Puskesmas kedepan.
Untuk kesempurnaan rencana kerja Puskesmas, maka kami mohon masukkan dari Bapak/ Ibu, oleh
karena itu kami mengundang bapak/Ibu/Sdr/I untuk dapat hadir pada :

Hari / tanggal : Kamis / 2 Januari 2014

Jam : 09.00 s/d selesai
Tempat : Ruang pertemuan Puskesmas Kayutanam
Acara : 1. Evaluasi kinerja Puskesmas Kayutanam tahun 2013
2. Rencana kerja Puskesmas tahun 2014
3. Hal-hal yang dianggap perlu.

Demikianlah surat undangan ini kami sampaikan untuk dapat dihadiri , atas perhatian dan kerja samanya
kami ucapkan terima kasih.

Turut mengundang Kepala Puskesmas Kayutanam

Camat 2x11 Kayutanam

Drs.Ali Amri ,MM drg.Edy Karwono.

NIP.19630501 199303 1 002 NIP.19691026 200501 1 004

Tembusan :
1. Kepala Dinkes Kab.Padang Pariaman
2. Camat 2x11 Kayutanam
3. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN PADANG PARIAMAN
PUSKESMAS KAYU TANAM
KECAMATAN 2 X 11 KAYU TANAM
Jln. Dr.M.DJAMIL TELP. 0751 684429 KODE POS 25585

DAFTAR HADIR LINTAS SEKTOR

PUSKESMAS KAYUTANAM
TANGGAL…….BULAN…………….TAHUN ….

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1. 1.
2 2.
3 3.
4 4.
5 5.
6 6.
7 7.
8 8.
9 9.
10 10.
11 11.
12 12.
13 13.
14 14.
15 15.
16 16.
17 17.
18 18.
19 19.
20 20.
21 21.
22 22.
23 23.
24 24.
25 25.
26 26.
27 27.
28 28.
29 29.
30 30.
31 31.
32 32.
33 33.
34 34.
35 35.
36 36.
37 37.
38 38.
39 39.
40 40.
41 41.
42 42.
43. 43.

Kayutanm,………………
Kepala Puskesmas

Drg.Edy Karwono
NIP.19691026 200501 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PADANG PARIAMAN
PUSKESMAS KAYU TANAM
KECAMATAN 2 X 11 KAYU TANAM
Jln. Dr.M.DJAMIL TELP. 0751 684429 KODE POS 25585

No : /TU/Ky.Tnm/2014 Kayutanam,11 Maret 2014

Lamp. :
Perihal : Permintaan Masker

Kepada
Yth.Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kab.Padang Pariaman
Cq.Kepala Gudang Farmasi
Di
Parit Malintang

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan adanya bencana kabut asap dan untuk mencegah terjadinya penyakit saluran

pernapasan diwilayah kerja Puskesmas Kayutanam maka kami meminta masker sebanyak 2000 helai

( dua ribu helai ).

Demikianlah surat permohonan ini dibuat untuk kerja samanya kami ucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Kayutanam

Drg.Edy Karwono
NIP.19691026 200501 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PADANG PARIAMAN
PUSKESMAS KAYU TANAM
KECAMATAN 2 X 11 KAYU TANAM
Jln. Dr.M.DJAMIL TELP. 0751 684429 KODE POS 25585

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : 1.Halimah :
2.Hasmirika Suhatri :
3.Lina Novawanti :
4.Karnida :
5.Ema Yuliwati :
Bahwa yang namanya tersebut diatas tenaga sukarela di Puskesmas Kayutanam yang lulus CPNS
Kategori 2,dan apabila terjadi hal-hal yang tak di inginkan di kemudian hari kami tidak akan melibatkan nama-nama staf
Puskesmas Kayutanam yang namanya tersebut dibawah ini:
Nama : 1.Azri Yunita :
2.Mainis :
3.Netti Lismira :
4.Izra Meisyura :
5.Yulzulherni :
6.Delia Prabela :
7.Desi Andriani :
8.Retty Agustin :
9.Lili Andriyani :
10.Yandri Yusra :
11.Nurlida :
12.Esi Erina Susanti :
13.Eva Fatmawati :
14.Santi Elvia :
15.Efi Suprianti :
16.Suryati :
17.Linda Ervina :
18.Suhartin :
19.drg.Sally Yumanta :
20.Ely Jasfi :
21.Pipitri Hayani :
22.Iskandar :
23.Nova Rina :
24.Yunalsi.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat agar dapat di pergunakan dan dipertanggungjawabkan ,dan kami ucapkan terima
kasih. :